醫療差錯事故登記本_醫療風險差錯、事故防范及應急預案
1．為維護患者和醫務人員的合法權益，保障醫療安全，最大限度地減少醫療差錯事故，根據國務院頒布的《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》等政策法規，特制定《醫療風險差錯、事故防范及應急預案》。
2．本預案適用于醫院各醫療醫技及相關科室。
二、防范預案
1．各臨床、醫技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫療質量第一、醫療安全第一”宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度。
2．各種搶救設備要處于良好狀態，保證隨時投入使用。根據資源共享、特殊急救設備共用的原則，醫務處有權根據臨床急救需要進行調配。
3．從維護全局出發，科室之間、醫護之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合；嚴禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫療道德的行為。
4．任何情況下，進修及實習醫師均不得獨立參加各種會診。
5．加強對下列重點患者的關注與溝通：
(1)低收入階層的患者；
(2)孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；
(3)在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者；
(4)預計手術等治療效果不佳者；
(5)本人對治療期望值過高者；
(6)對交代病情中表示難以理解者；
(7)有感染征兆或已發生院內感染者；
(8)病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者；
(9)住院預交金不足者；
(10)已經產生醫療欠費者；
(11)需使用貴重自費藥品或材料者；
(12)由于交通事故有可能推諉責任者；
(13)患者選醫師診療者；
(14)特殊身份的患者。
6．對于已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。
7．各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，其結果要認真分析，妥善保管。
8．合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預防性使用。
9．重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮院、科感染監控人員的作用，對于已經發生的院內感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。
10．輸血時必須進行HIV，HCV，HBsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統一保管，7d后方可銷毀。
11．各醫技科室在做有創檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30min內出具結果(個別檢查項目除外)。急診X線、心電圖檢查必須及時完成。藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。
12．病歷書寫。嚴格按照《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。
住院病歷：
(1)首頁的填寫必須按照國家規定及《病歷書寫基本規范》(試行)要求進行填寫。各病區主治醫師必須及時檢查進修醫師、住院醫師病歷質量。
(2)科主任對病歷終末書寫質量負責，上級醫師對運行各環節病歷書寫和管理質量負責。
(3)各科室必須認真對待質控科簽發的不合格病歷通知書，3d內對病歷進行完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交質控科。
(4)住院病歷必須在24h之內完成。
(5)主治醫師必須在24h內對新人院患者進行查房，并在病歷中體現查房意見。
(6)急診患者入院2d之內、門診患者入院3d之內必須有科主任或主治醫師以上醫師查房，并在病歷中體現。
(7)住院病歷的其他內容參照《病歷書寫基本規范》(試行)執行。
(8)主治醫師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。
(9)科主任的終末病歷簽字必須在患者出院2周之內完成。
(10)死亡病歷討論必須在2周之內完成。
(11)手術記錄必須在手術后24h之內完成，第一術者必須親自書寫或審閱手術記錄并簽字。
(12)搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結束后6h內據實補記，并加以注明。
(13)各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。
(14)杜絕患者及親屬未經許可，隨意接觸病歷現象。
(15)禁止病房醫師私自借出和復印病歷。
(16)保管好住院病歷，防止丟失。
門診病歷：
(1)必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。
(2)處方必須符合相關規定。
(3)門診病歷交由患者保管。
(4)門診醫護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。
13．收治病人
(1)收治患者落實急診優先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫療糾紛。
(2)對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發點，不得以種種借口拒收患者。
(3)凡具備空床的專業或病區不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。
(4)患者在辦理住院手續時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負責代理患者履行在院期間的知情權及選擇權。
14．兩級查房及會診
(1)兩級查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須嚴格執行。
(2)對于普通患者，住院醫師每日查房2次，主治醫師每日查房1次，主任(副主任醫師)每周查房1～2次。
(3)對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。
(4)對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告醫務處，組織院內會診，必要時請院外專家會診。
(5)收治14歲以下患者術前必須請兒科會診。
(6)各科急診值班醫師必須是高年資住院醫師以上的人員。
(7)急會診必須在10min內到位。
15．術前討論：
(1)住院期間的大、中手術病例必須經過術前討論(急診、搶救手術病例除外)，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。
(2)禁止以術前討論代替三級查房。
16．患者的知情同意內容如下：
(1)疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用；住院患者的主管醫師、主治醫師及相應的科主任(主任醫師或副主任醫師)。
(2)檢查、治療措施有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。
(3)手術中需留置體內材料。
(4)醫療費用中自付費用情況。
(5)手術、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。
(6)手術過程中發現與術前診斷不一致病灶。
(7)術中需切除術前未曾向患者交代的器官組織時。
(8)危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。
(9)輸血、造影、介入、射頻、氣管切開、化療等。
(10)其他需患者或家屬了解的內容。
上述第3～10條均應有文字記載以及患者或受托人簽字。
三、應急預案
1．一旦發生醫療差錯事故，需立即通知上級醫師和科室主任，同時報告院醫政管理人員，白天為院醫務處，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。
2．由醫政職能部門組織科室負責人查找原因。
3．由醫政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫師。
4．科室主任與醫政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經治醫師和科室負責人為差錯、事故或糾紛第一責任人，其他任何醫務人員不得擅自參與處理。
5．醫政職能部門結合情況，是否封存《醫療事故處理條例》中所規定的病歷內容。
6．疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院保管。
7．如患者死亡，應動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。
8．如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。
9．當事科室須在24h內就事實經過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫務處。
10．任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。
四、附 則
1．本預案由醫務處負責解釋。各科室根據本預案制定適合本科室的醫療風險防范及應急預案。
2．預案自發布之日起執行。