醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)專項檢查工作方案精選五篇
方案是從目的、要求、方式、方法、進度等都部署具體、周密，并有很強可操作性的計劃。以下是小編整理的醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)專項檢查工作方案精選五篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
【篇一】醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)專項檢查工作方案
為了認真貫徹落實習近平總書記重要批示指示精神和黨中央、國務(wù)院的決策部署，持續(xù)規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，不斷提升人民群眾的獲得感，2020年在全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)中集中開展“五合理”、“四規(guī)范”專項檢查。根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)【2018】21號）和延安市醫(yī)療保障局《關(guān)于在全市定點醫(yī)藥機構(gòu)開展“五合理”、“四規(guī)范”專項檢查實施方案》（延醫(yī)保發(fā)【2020】25號）文件要求，特制訂本實施方案，請認真貫徹落實。
一、檢查目標
對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展每年四次集中檢查。對定點醫(yī)療機構(gòu)開展“五合理”檢查，即合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；對定點零售藥店開展“四規(guī)范”檢查，即規(guī)范信息系統(tǒng)、規(guī)范經(jīng)營項目、規(guī)范價格政策、規(guī)范服務(wù)行為。通過常態(tài)化的檢查，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)精細化管理，提高參保人員待遇和獲得感。達到堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾的目的，進一步完善醫(yī)療保障治理體系，確保醫(yī)保基金安全，促進制度公平可持續(xù)。
二、檢查原則
（一）突出重點，點面結(jié)合。縣醫(yī)保部門要確定每次檢查的主要項目和重點內(nèi)容，全年要實現(xiàn)專項檢查覆蓋所有定點醫(yī)藥機構(gòu)，覆蓋所有服務(wù)項目和環(huán)節(jié)。
（二）分級負責，市縣聯(lián)動。縣醫(yī)保部門對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)一年檢查四次，實現(xiàn)全覆蓋，市局負責將對各縣（市、區(qū)）工作情況進行抽查。
（三）從嚴監(jiān)管，糾管并重。專項檢查實行常態(tài)化管理，對發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為的從嚴處理，同時加大對共性問題的治理力度，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)診療行為，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，實施精細化管理，提高服務(wù)質(zhì)量。
三、專項檢查內(nèi)容
（一）對定點醫(yī)療機構(gòu)開展“五合理”檢查
1.合理診斷。重點檢查收治患者是否符合入院標準；平均住院日、入出院診斷符合率、術(shù)前術(shù)后診斷符合率、危重病人急診搶救成功率、病房搶救成功率、基礎(chǔ)護理合格率等各項指標是否符合行業(yè)要求。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，重點檢查掛床住院、重復住院、門診轉(zhuǎn)住院、串換藥品耗材診療項目等違規(guī)行為。
2.合理檢查。重點檢查住院期間對參保患者是否進行實質(zhì)性、針對性的檢查、超診斷范圍檢查、住院轉(zhuǎn)門診檢查、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率是否符合國家標準。執(zhí)行檢查檢驗結(jié)果互認制度等情況。
3.合理治療。重點檢查治療方案是否與疾病診斷相符合，是否按照臨床路徑規(guī)范診療，有無故意拖延住院時間而增加患者醫(yī)療費用等違規(guī)行為。
4.合理用藥。重點檢查是否按照藥品使用原則合理用藥，是否優(yōu)先使用集中采購的藥品和醫(yī)用耗材，是否足量配備并按規(guī)定使用特殊藥品，出院是否超規(guī)定帶藥，住院期間是否有讓患者到院外購藥等違規(guī)行為。
5.合理收費。重點檢查執(zhí)行明碼標價和公示制度情況，是否有相關(guān)部門批準的收費標準依據(jù)，是否有超標準收費、分解收費、虛記費用、重復收費、套用項目收費等。是否有誘導參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、盜刷社保卡等違規(guī)行為。
（二）對定點零售藥店開展“四規(guī)范”檢查
1.規(guī)范信息系統(tǒng)。重點檢查是否配備醫(yī)藥管理信息系統(tǒng)，醫(yī)藥、醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否統(tǒng)一，有無健全的藥品進銷存記錄、庫房盤點記錄，數(shù)據(jù)是否可追溯兩年以上。是否按有關(guān)規(guī)定配置了與醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保專用計算機，并確定專人負責管理和操作，上傳數(shù)據(jù)是否真實、準確。聯(lián)網(wǎng)的計算機是否有網(wǎng)絡(luò)安全防護手段，能否確保醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)安全、完整，醫(yī)保數(shù)據(jù)是否做好備份。
2.規(guī)范經(jīng)營項目。重點檢查藥店是否在顯要位置懸掛定點零售藥店標牌，按要求配備執(zhí)業(yè)藥師。是否擺放和銷售個人賬戶支付范圍外物品等違規(guī)行為。
3.規(guī)范價格政策。是否落實明碼標價和價格公示制度，能夠自覺接受有關(guān)部門的監(jiān)督檢查，是否認真落實藥品價格監(jiān)測制度，按時上報有關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)的真實性負責。參保人員用社保卡（醫(yī)保卡）購藥價格是否高于用現(xiàn)金購藥價格等違規(guī)行為。
4.規(guī)范服務(wù)行為。執(zhí)業(yè)藥師是否在崗，能否確保供藥安全有效，杜絕出現(xiàn)假劣藥，能否做到為參保人員提供刷卡、查詢、密碼修改、醫(yī)保卡掛失等服務(wù)，并對購藥的參保人員認真進行身份驗證和證卡識別。有無留存參保人證卡，以及盜刷社保卡、串換藥品耗材、為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品、生活用品等違規(guī)行為。
四、檢查方法
（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)自查
一是要認真學習醫(yī)保政策。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要組織工作人員認真學習中省市醫(yī)保政策和關(guān)于定點醫(yī)藥機構(gòu)管理相關(guān)文件，嚴格執(zhí)行《2020年延安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》、《2020年延安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》等，深刻領(lǐng)會文件精神，做到政策培訓到位。二是對照標準開展自查。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要對照“五合理”、“四規(guī)范”檢查內(nèi)容，逐項逐條，檢視問題，通過開展處方、病歷點評、個別抽查等方式，對本單位執(zhí)行醫(yī)保政策、診療服務(wù)行為、檢查、用藥、收費等方面開展深入自查，并扎實做好問題整改。三是整改并上報自查報告。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要將發(fā)現(xiàn)的問題匯總整理，將問題反饋到相關(guān)科室或部門，督促指導整改，能及時整改的馬上整改，不能及時整改的，要落實整改責任人，制定整改方案和時限，盡快整改。同時將自查情況書面上報醫(yī)療保障局。四是建立完善制度。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要深入調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)的問題，進一步完善管理制度，嚴格落實相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，建立健全長效監(jiān)管機制，杜絕發(fā)生跑冒滴漏現(xiàn)象。
（二）縣級檢查
醫(yī)療保障局組織對所管轄區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)采取多種方式全面檢查。市局要求每季度末將檢查情況書面報市局醫(yī)藥服務(wù)管理科。
（三）市級抽查
市醫(yī)療保障局每季度對縣（市、區(qū)）檢查情況進行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題按照定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議及有關(guān)規(guī)定進行處理，對各縣（市、區(qū)）專項檢查開展情況每半年進行一次排名，全市通報，并納入年度考核。
五、時間安排
專項檢查實行按季度檢查，定點醫(yī)藥機構(gòu)每季度第二個月末向醫(yī)保局報送自查報告，縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、市醫(yī)保經(jīng)辦處每季度末月20日前向市局報送檢查報告，市局每季度進行抽查。
六、工作要求
（一）高度重視。醫(yī)保部門要認真落實習近平總書記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要批示指示精神，按照中省市醫(yī)保工作的部署要求，統(tǒng)籌做好定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督工作，把“五合理”、“四規(guī)范”檢查做為規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量的有力抓手，全面安排部署，創(chuàng)新檢查方式，指定專人負責，夯實工作責任，注重檢查效率，及時總結(jié)經(jīng)驗，確保專項檢查工作落到實處。
（二）健全機制。醫(yī)保部門要在檢查中積極探索創(chuàng)新，不斷完善定點醫(yī)藥機構(gòu)管理機制。進一步完善各項管理制度，健全制度體系，提升管理效能。要加強日常監(jiān)督，建立常態(tài)化監(jiān)管機制。對嚴重違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)，按照協(xié)議暫停或終止定點資格，完善動態(tài)管理機制。要加快形成對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師等為主體的監(jiān)管評價體系。
（三）加強宣傳。醫(yī)保部門要結(jié)合4月份集中宣傳月活動和當前疫情防控形勢，組織開展適當形式的宣傳活動，動員全社會正確認識和主動參與醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管工作。依托市醫(yī)保局官網(wǎng)和微信公眾號等渠道宣傳醫(yī)保管理工作中好的做法和經(jīng)驗，發(fā)揮正面引領(lǐng)作用，為專項檢查營造良好輿論氛圍。
【篇二】醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)專項檢查工作方案
一、工作目標
加強基金監(jiān)管是各級醫(yī)保部門首要任務(wù)，各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門、各級衛(wèi)生健康部門要提高政治站位，以安徽太和縣多家醫(yī)院騙保事件為問題導向，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院、省關(guān)于加強基金監(jiān)管、維護基金安全的系列部署要求，全面動員、全面部署，集中力量、集中時間在規(guī)定時間內(nèi)完成本次專項治理“回頭看”，形成露頭就打的態(tài)勢，讓不法分子斷掉念想，切實扛起監(jiān)管責任，有效防范化解基金風險。
二、工作內(nèi)容
（一）檢查對象
本次專項治理“回頭看”覆蓋全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，重點在縣、區(qū)級人民醫(yī)院、一級醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及村衛(wèi)生室。
（二）檢查方式
1.組織屬地監(jiān)管為主，市醫(yī)保局統(tǒng)籌利用好所屬各市、區(qū)檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊夜檢，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。
2.通過醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，研判年底定點醫(yī)療機構(gòu)上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)異常性，篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況，有針對性開展有因檢查。
（三）檢查內(nèi)容
1.誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為。
2.虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。
3.其他違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。通過超標準收費、串換項目收費、分解收費、重復收費、虛計多記數(shù)量等方式違規(guī)計費；超藥品及診療項目限定支付范圍使用醫(yī)保基金的行為。
三、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導，壓實監(jiān)管責任。市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委是本次專項治理“回頭看”的第一責任人。加強組織領(lǐng)導，建立分管局長為組長的工作小組，聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人，切實壓實監(jiān)督檢查責任。
（二）加大宣傳力度，強化社會監(jiān)督。鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將市內(nèi)類似問題、類似醫(yī)療機構(gòu)一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎，營造全社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強化震懾作用。
（三）依法依規(guī)檢查，加大懲戒力度。違法違規(guī)行為一經(jīng)查實，要依法依規(guī)從嚴從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點醫(yī)療機構(gòu)。對查實存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)療機構(gòu)，責令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2-5倍罰款；對性質(zhì)惡劣、影響較大的定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)責任人，要依職權(quán)分別移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門及其工作人員，經(jīng)查實存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴肅追責問責；涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門依法處理。要按規(guī)定實施信用信息公開，加大信用聯(lián)合懲戒。
各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障部門，每周四下午5時前將“回頭看”進展情況報市醫(yī)保局。于2021年1月29日前，向市醫(yī)保局報送定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”情況總結(jié)報告。
【篇三】醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)專項檢查工作方案
根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》（安徽省人民政府第284號令）文件精神和省醫(yī)保局《安徽省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《安徽省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》、《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》及其實施細則（試行）等相關(guān)規(guī)定，按照國家、省、市關(guān)于開展打擊欺詐騙保、維護基金安全專項行動要求，并結(jié)合我區(qū)實際特制定本方案。
一、?工作目標
通過對全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金監(jiān)管“全覆蓋”，加強對全區(qū)各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與定點零售藥店管理，規(guī)范醫(yī)保定點服務(wù)行為，依法依規(guī)強化監(jiān)管、堵塞漏洞，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加快建立健全醫(yī)保基金長效監(jiān)管制度，切實維護參保人員合法權(quán)益。
二、監(jiān)官方式
包括日常監(jiān)管、專項檢查（含各部門聯(lián)合檢查）、雙隨機檢查、第三方審核、重點回頭看檢查、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析監(jiān)測等方式。
日常監(jiān)管：主要核查各定點醫(yī)藥機構(gòu)遵守《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》、執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》的監(jiān)督管理，是“全覆蓋”監(jiān)管的主要手段。
專項檢查（含各部門聯(lián)合檢查）：主要是根據(jù)上級有關(guān)部門的醫(yī)保工作實際情況，在特定時期或特定的范圍，針對突出的問題開展的重點監(jiān)督檢查。
雙隨機檢查：隨機抽取檢查對象、隨機選派檢查人員進行的監(jiān)督檢查。
第三方審核：由第三方審核機構(gòu)，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保住院病案的抽查審核。
重點回頭看檢查：是在日常監(jiān)管、專項檢查、雙隨機檢查及第三審核中突出的、集中的問題進行回頭檢查。
網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析監(jiān)測：是對各定點機構(gòu)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進行整理分析、測算，監(jiān)控違法、違規(guī)現(xiàn)象等。
三、監(jiān)管檢查覆蓋率和監(jiān)管頻次
20-年對全區(qū)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)100%全覆蓋檢查，檢查監(jiān)管頻次不低于1.5次/家，原則上每半年進行一次。
四、監(jiān)管隊伍
監(jiān)管檢查工作是省市區(qū)打擊欺詐騙保專項行動的工作重點，是專項行動的深化與延伸，為強化工作職責，落實責任，成立兩個工作小組，每組5名成員（其中含隨機抽取醫(yī)保專家?guī)斐蓡T2名），在各批次監(jiān)管檢查中交叉執(zhí)行。
五、監(jiān)管時間
即日起至20-年年底。
六、工作重點
（一）規(guī)范醫(yī)保行為。通過監(jiān)督檢查，核對全區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)的基本數(shù)據(jù)，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)基本臺賬。檢查中要宣傳醫(yī)保各項政策要求和法律法規(guī)規(guī)定，對發(fā)現(xiàn)的各種不規(guī)范行為，及時指出，要求整改，并予以記錄。情節(jié)嚴重的，采取暫停結(jié)算、拒付（追回）費用、扣除違規(guī)費用、終止協(xié)議等手段給予糾正。通過監(jiān)督檢查中的宣傳教育、糾錯改正，使我區(qū)各定點醫(yī)藥機構(gòu)的行為進一步得到規(guī)范。
（二）嚴查違法騙保行為。對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，依法依規(guī)從嚴、從快、從重給予行政處罰。加強與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、審計、監(jiān)察等部門密切配合，移交相關(guān)違法違規(guī)線索，依法給予處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
（三）建立長效機制。認真梳理檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合我區(qū)工作實際，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提升監(jiān)管能力，堵塞風險漏洞，建立健全基金長效監(jiān)管制度體系。加快醫(yī)保基金監(jiān)管誠信體系建設(shè)，建立激勵約束機制，強化醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)和參保人員責任意識，自覺維護醫(yī)保基金安全。
七、監(jiān)管內(nèi)容
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)
1、定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》遵守情況、《醫(yī)療價格服務(wù)目錄》遵守情況、《醫(yī)保藥品目錄》遵守情況、《醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議》簽訂及遵守情況；
2、是否存在重復、分解、過度、超限制范圍、冒名頂替、掛名住院等違規(guī)診療行為；
3、是否存在降低入院標準、掛床住院情況；
4、是否存在用藥不規(guī)范行為：超量用藥、重復用藥、超限制范圍用藥等；
5、是否存在以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導醫(yī)療消費等；
6、是否存在未經(jīng)批準擅自使用診療項目，并納入醫(yī)保基金支付行為；
7、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師積分考核，按照《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔20-〕12號）文件執(zhí)行，對存在違規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師，現(xiàn)場告知扣分處理事項，并出具《醫(yī)保醫(yī)師扣分告知書》。
8、其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
（二）定點衛(wèi)生室或診所
監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》遵守情況。參保就診人員就診時是否嚴格核驗身份信息，門診日志登記是否完整，是否為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務(wù)，其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
（三）?定點零售藥房
監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》遵守情況，營業(yè)證照（《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊證》）是否齊全并懸掛上墻，執(zhí)業(yè)藥師是否在崗。店內(nèi)是否擺放、銷售除經(jīng)營藥品、醫(yī)療保健器械、消毒用品、醫(yī)用材料外其他物品（如各類生活日用品）（贈品或積分兌換用品不得擺放在店內(nèi)經(jīng)營區(qū)域），其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
城區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)均系市、區(qū)兩級醫(yī)保共同定點，為避免多點檢查、重復檢查等現(xiàn)象，與市局會同協(xié)商，由市局統(tǒng)一安排采取聯(lián)合檢查和日常監(jiān)管相結(jié)合。
八、工作要求
認真謀劃，熟練掌握醫(yī)保法規(guī)政策，根據(jù)打擊欺詐騙保專項行動部署和要求，有重點、有針對性的監(jiān)督檢查，務(wù)求“全覆蓋”監(jiān)督檢查取得實效，確保監(jiān)督檢查不走形式、不走過場。
1、加強定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)管理。將日常醫(yī)務(wù)審核與實地檢查有機結(jié)合，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)自覺執(zhí)行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的法律意識。
2、著力提高監(jiān)督檢查整改力度。被監(jiān)督檢查對象必須按照要求做好整改，并上報《整改報告》，接受巡查驗收。對拒不整改的，暫停刷卡直至取消定點資格。
3、及時上報監(jiān)督檢查工作情況。監(jiān)督檢查工作結(jié)束后，監(jiān)督檢查小組要將監(jiān)督檢查工作開展情況及發(fā)現(xiàn)問題以書面形式報告，并做好巡查驗收工作。
4、認真執(zhí)行監(jiān)督檢查工作紀律。不準接受被監(jiān)督檢查對象安排的住宿；不準接受被監(jiān)督檢查對象安排的宴請、旅游、娛樂和無償提供的交通、通訊工具；不準接受被監(jiān)督檢查對象安排的紀念品、禮品、禮金和各種有價證券或報銷任何因公因私費用；不準向被監(jiān)督檢查對象提出其他與監(jiān)督檢查工作無關(guān)的要求。
【篇四】醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)專項檢查工作方案
根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管工作安排，20-年10-12月在全市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)開展為期三個月的醫(yī)保監(jiān)管專項檢查，方案如下：
一、工作目標
按照《20-年全省醫(yī)療保障稽查工作意見》及《20-年福建省打擊欺詐騙保專項治理行動實施方案》要求，切實將醫(yī)保監(jiān)管工作作為20-年醫(yī)保管理首要任務(wù)落實到位。
二、檢查內(nèi)容
本次檢查范圍為全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)，主要檢查內(nèi)容：
（一）是否存在不合理收費、不合理檢查、不合理用藥、不合理治療；
（二）是否存在違反醫(yī)保政策規(guī)定、違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議行為；
（三）是否存在其他違法違規(guī)、欺詐騙保行為。
三、工作方案
(一)數(shù)據(jù)篩查
由醫(yī)保部門先行運用監(jiān)管規(guī)則對各定點醫(yī)療機構(gòu)開展問題數(shù)據(jù)篩查和分析研判，按機構(gòu)提取問題數(shù)據(jù)并下發(fā)至各定點醫(yī)療機構(gòu)。該項工作開展時間為10月1日至10月14日。
(二)自查自糾
問題數(shù)據(jù)清單作為定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾規(guī)定任務(wù)，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真對照自查，組織開展自糾；按照檢查內(nèi)容延伸拓展、自查自糾，深入檢視存在問題、立查立改。定點醫(yī)療機構(gòu)在自查自糾階段所檢視發(fā)現(xiàn)的問題按照自查從寬、被查從嚴原則處理。自查自糾階段結(jié)束，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)形成自查自糾報告及時報送醫(yī)保部門。該項工作開展時間為10月15日至10月25日。
(三)重點檢查
醫(yī)保部門根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況組織開展抽查；對自查自糾流于形式、消極應(yīng)對，或是自查自糾不全面、不徹底的定點醫(yī)療機構(gòu)重點檢查。經(jīng)檢查核實存在虛報、瞞報、整改未到位或不整改的，依法依規(guī)從重處理。該項工作開展時間為10月28日至11月28日。
(四)總結(jié)整改
專項檢查結(jié)束后,根據(jù)此次專項檢查開展情況，及時總結(jié)經(jīng)驗、教訓，深刻剖析問題、原因，敦促問題整改、落實。該項工作開展時間為11月28日至12月31日。
四、工作要求
(一)高度重視，責任擔當
參加此次專項檢查的工作人員應(yīng)提高政治站位，增強責任、擔當及斗爭意識，增強做好專項檢查工作的責任感和使命感，各司其責、密切配合，勇于應(yīng)戰(zhàn)、敢于擔當，確保此次專項檢查取得成效。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)高度重視，嚴肅對待，認真配合做好此次專項檢查工作。
(二)嚴格紀律，認真處置
參加檢查的工作人員應(yīng)嚴格執(zhí)行保密制度，大數(shù)據(jù)資料、案卷材料應(yīng)由專人保管，嚴禁泄露案情及調(diào)查處理工作情況。
(三)廉潔自律，樹立形象
檢查人員要牢記醫(yī)保人的初心和使命，嚴格遵守黨風廉政建設(shè)要求，守底線、不越線，嚴格做到“一記住、二不準、三嚴格、四需要、五不得”的廉政規(guī)定，樹立醫(yī)療保障部門的良好形象。
【篇五】醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)專項檢查工作方案
各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、南湖新區(qū)醫(yī)保部門，市局機關(guān)各科室、各直屬單位：
為進一步鞏固“醫(yī)保清風”打擊欺詐騙保專項治理工作成果，切實堵塞定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙取醫(yī)保基金漏洞，根據(jù)國家醫(yī)保局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號）和省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2020〕50號），現(xiàn)決定在全市范圍內(nèi)開展定點醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)保清風”專項治理“回頭看”，集中打擊“假病人、假病情、假治療”等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。特制定本工作方案：
一、提高認識
近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣多家定點醫(yī)療機構(gòu)誘導住院、虛假住院等涉嫌套取醫(yī)保基金問題，性質(zhì)惡劣，影響極壞，反映出欺詐騙保形勢依然嚴峻、醫(yī)保基金監(jiān)管仍存漏洞、基層監(jiān)管責任尚未壓實。各縣（市）區(qū)局要充分認識做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作的復雜性、長期性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要政治責任，必須引起高度重視，舉一反三，持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、嚴懲處，確保基金安全。
二、組織領(lǐng)導
成立岳陽市定點醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)保清風”專項治理“回頭看”工作領(lǐng)導小組，全面部署全市定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作，研究解決工作中的重大問題。
辦公室設(shè)在市醫(yī)保局基金監(jiān)管科，負責制定工作方案并組織實施，督導工作進展，收集總結(jié)工作情況等，市醫(yī)保局基金監(jiān)管科科長石磊兼任辦公室主任。
三、時間范圍
本次專項治理“回頭看”范圍為全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。時間自發(fā)文之日起，至2021年1月31日結(jié)束。
四、治理內(nèi)容
（一）誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為。
（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。
五、檢查方式
（一）通過醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)、智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析等各種手段，全面篩查轄區(qū)內(nèi)?2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近、近親屬關(guān)系及同居住地人員“同進同出”等疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)，為專項檢查提供數(shù)據(jù)支持。
（二）通過現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查等方式，確保監(jiān)督檢查全覆蓋。
六、工作安排
（一）設(shè)立舉報電話。市局及縣（市）區(qū)局要設(shè)立專門的舉報電話，并在醫(yī)保經(jīng)辦窗口、各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)顯要位置公布舉報電話，加大宣傳力度，鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極提供舉報線索。要安排專門工作人員值守接聽，記錄舉報內(nèi)容，建立舉報線索臺賬，并注意保護舉報人的個人信息。全面落實《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》舉報獎勵措施，對符合條件的舉報人員實行“快獎”、“重獎”。
（二）全面宣傳警示。各縣（市）區(qū)局要及時通過會議、培訓、上門宣講、發(fā)送告知書等多種方式向轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)通報太和縣案件查處情況，及此次專項治理“回頭看”工作部署，全面展示黨和國家打擊誘導住院、虛假住院，肅清欺詐騙保行為的堅定決心與強力手段，全面震懾與遏制可能存在的欺詐騙保行為或者行為傾向。
（三）全面監(jiān)管稽查。各縣（市）區(qū)局要整合各方資源，集中專門力量，結(jié)合平時舉報線索，創(chuàng)新工作方式，采取分組分片區(qū)，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)誘導住院、虛假住院等欺詐騙保行為，實現(xiàn)監(jiān)管稽查全覆蓋無死角。
（四）開展專項抽查。本次專項治理“回頭看”，將抽調(diào)市縣（區(qū)）兩級精干力量組成聯(lián)合檢查組，采取交叉檢查的方式對全市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行抽查。檢查組成員主要由醫(yī)保基金監(jiān)管、事務(wù)中心、稽核中心工作人員和第三方服務(wù)人員組成。市醫(yī)療保障事務(wù)中心抽調(diào)3名人員、市醫(yī)療保障稽核中心抽調(diào)9名人員；各縣（市）區(qū)醫(yī)保部門各抽調(diào)2名業(yè)務(wù)骨干；創(chuàng)智和宇、長信暢中、泰陽網(wǎng)絡(luò)公司各選派1名大數(shù)據(jù)分析員；第三方服務(wù)人員由市局通過購買服務(wù)方式安排。專項工作組下設(shè)6個檢查小組，具體負責現(xiàn)場檢查的組織與實施。具體人員分組、被檢查單位由市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委按照“雙隨機一公開”方式隨機抽取，于檢查前另行通知。
七、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導。醫(yī)保、衛(wèi)健部門是本次專項治理“回頭看”工作的牽頭單位，要緊密協(xié)同公安、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等有關(guān)部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人。要聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴查重罰，確保專項治理取得實效。
（二）聯(lián)合從嚴懲戒。定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)查實存在欺詐騙保行為的，由醫(yī)保部門責令退回醫(yī)保基金，并處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款；責令定點醫(yī)療機構(gòu)暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或解除協(xié)議；對定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，由衛(wèi)健部門依法給予處罰；對直接負責的主管人員或者其他直接責任人員，依法依規(guī)給予處理。醫(yī)保、衛(wèi)健等部門工作人員經(jīng)查實存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴肅追責問責。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門依法處理。
（三）嚴肅工作紀律。參檢工作人員應(yīng)依法依規(guī)開展檢查，不得跑風漏氣，對發(fā)現(xiàn)的問題不掩飾、不回避、不隱瞞、不護短。嚴格遵守市委九條規(guī)定和醫(yī)保工作人員十二條禁令，處處維護醫(yī)保工作人員的良好形象。