DRG付費試點醫院工作方案范文(精選三篇)
付費（consumption）是社會再生產過程中的一個重要環節，也是最終環節。它是指利用社會產品來滿足人們各種需要的過程。消費又分為生產付費和個人付費。前者指物質資料生產過程中的生產資料和生活勞動的使用和消耗。下面是小編為大家整理的DRG付費試點醫院工作方案范文(精選三篇)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
DRG付費試點醫院工作方案1
按照《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔20xx〕5號）及《廣東省醫療保障局關于同意汕尾市醫保局開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革試點的復函》（粵醫保函〔20xx〕300號）等文件精神，為更好地保障我市參保人權益，發揮醫?；饝鹇孕再徺I作用，促進醫療保障和醫藥服務高質量協調發展，我市決定開展“總額控制下按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費”（以下簡稱“DRG付費”）改革試點工作?，F結合我市實際，制定如下工作方案。
一、總體要求
(一)指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大精神，認真落實中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的決策部署，全面建立并不斷完善具有中國特色的DRG付費體系，實行精細化管理，激發醫療機構規范醫療行為、控制成本、合理收費，引導醫療資源合理配置，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，推動醫療服務供給側改革，切實保障廣大參保人基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。
(二)基本原則
1.保障基本
堅持基金收支預算管理，實行醫保付費區域總額控制，并在此基礎上開展病組點數法付費，建立合理適度的激勵約束機制，促進醫療衛生資源合理利用，提高醫?；鹗褂眯省?/p>
2.形成合力
成立以市政府分管領導任組長，醫保、財政、衛生健康、市場監管、人社、政務數據等部門參與的試點工作領導小組，同步建立專家團隊，加強部門間協同配合，明確責任分工，形成工作合力，建立健全推動DRG付費改革試點的工作機制。
3.公開公正
堅持公開、公平、公正原則，公開DRG付費各項標準、方案、結果，公平結算各家醫療機構費用，公正分析各醫療機構實際情況，結合大數據，建立動態維護機制。
4.穩步推進
在按照我市醫療保險支付方式改革規劃進度，穩步推進我市DRG付費改革工作，確保不影響醫療機構正常運行和參保人享受待遇。
二、工作目標
從提高醫?；鹁毣芾淼慕嵌瘸霭l，利用DRG原理，通過“總額控制下按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費”的方式，可以達到加強醫?；鸸芾?、提高基金使用效率、控制醫療費用不合理增長的目標。
一是通過DRG分組精確反映醫療成本，為醫保成本控制提供精準依據，有效控制醫療費用不合理增長，提升醫?；鹗褂每冃ВＵ匣鸢踩?/p>
二是通過DRG分組工作，使得醫保經辦機構與醫療機構達成分組結果的共識，推動醫保與醫療機構之間建立平等高效的談判機制。
三是應用分組結果將醫保監管規則精細化到各病組，通過醫療機構間、病組間的縱向和橫向比較，及時有效發現監管目標，釆取針對性措施，提升醫保監管能力。
四是在總額預算的前提下以醫?；鸬闹Ц赌芰榛A進行分組和支付測算，構建公平的競爭性分配機制，促使醫療機構主動降低醫療服務成本，提升服務質量，在醫療機構之間形成良性競爭。
五是在充分考慮醫療機構接診能力的基礎上，加入對醫療機構費用效率的考核，落實分級診療制度，推動一級、二級醫療機構多接受一般難度病人，三級醫療機構多接收高難度病人，更好優化醫療資源配置，更好地服務病人，有效提升群眾就醫滿意度。
三、工作步驟
?。ㄒ唬┣捌跍蕚潆A段（20xx年9月-12月）
1.組織開展調研考察
學習考察DRG付費改革國家試點城市的經驗做法，結合我市實際開展調研及情況分析，制定實施計劃、具體工作清單和時間計劃表。
2.開展醫保數據及信息分析調研
?。╨）分析醫保的歷史結算數據，確保結算數據的完整性、規范性。
?。?）分析醫療機構的電子病案首頁數據，要求醫療機構對于不符合要求的數據進行完善，確保電子病案首頁數據信息能夠滿足工作需求。
?。?）調研醫療機構信息化通道、HIS系統及病案系統的設定、硬件資源等情況，按國家醫保信息平臺的要求，提前做好與國家、省醫保局對接工作，協調醫療機構配合DRG付費信息化建設進行改造。
3.成立DRG付費改革工作組
DRG付費改革工作業務量大、參與單位多，為快速平穩地推進整個工作，爭取列入省試點城市，并成立試點工作領導小組及辦公室，明確有關成員單位工作職責。在領導小組辦公室下設綜合推進組、經費保障組、病案質控組、信息技術組，由市醫療保障局牽頭負責，建立協調機制，促進工作的推進和落實。
（二）制訂方案階段（20xx年1月-3月）
1.引入第三方專業服務機構
DRG付費改革工作專業性強、信息化程度高，擬引入第三方服務機構提供專業技術支持。引入方式采取招投標購買第三方服務的形式進行，經費由財政資金解決。
2.開展DRG分組及分值計算
?。?）規范基礎編碼
統一使用國家醫療保障局疾病診斷、手術操作、醫療服務、藥品和耗材等基礎編碼，完善我市醫保信息系統，做好數據規范的基礎工作。指導各定點醫療機構規范病案首頁信息、醫保收費信息，完善相關支撐信息系統。
?。?）DRG分組準備
通過新建立的病案采集接口采集醫療機構的歷史病案首頁數據（2017年至20xx年上半年），并從現行醫保結算系統中提取醫保同期的結算數據，做好數據校對和清理工作，為建立DRG本地化分組工作的數據模型做好準備。
?。?）DRG分組及確定
按照統一分組原則，根據國家局DRG分組的主要診斷分類(MDC)和核心DRG分組(A-DRG)標準，對本地歷史數據對全市疾病診斷進行初步分組；將初步分組結果發送給醫療機構，與醫療機構進行首輪溝通討論；收集醫療機構的反饋意見，對分組情況進行校正，直至醫療機構基本認可，最終確定本地的DRG分組。
?。?）計算DRG分組點數
通過本地歷史數據計算各DRG分組權重點數；與醫療機構進行多輪溝通，討論和確定分組權重點數；預測當年每個月的點數比例。
3.擬定DRG付費結算相關政策
?。?）組織專家指導評估
分階段有針對性的邀請專家對工作進行指導；對國家新出臺的醫保結算清單填報開展專項填報指導；對病案檢查情況開展病案質量分析；通過對DRG付費改革進程中的節點、重要環節，邀請專家對汕尾市DRG付費改革進行現場調研指導。
?。?）開展權重費率談判
根據歷史數據測算結果調整權重與費率，充分采納臨床專家的意見，制定出符合汕尾市本地情況的、可持續的DRG付費方案，在確?；A費率及支付導向不變的情況下，對DRG細分組進行現場談判，為接下來模擬運行打下堅實的基礎。
?。?）擬訂DRG付費辦法及配套政策
廣泛借鑒各地相關政策經驗，依托專家團隊，制定DRG付費相關配套政策，主要包括：定點醫療機構協議修訂、DRG付費方案、DRG付費經辦規程、醫療機構DRG付費考核辦法等。
4.接口改造和信息系統建設
DRG分組對醫療數據的精度和廣度要求較高，精度越高廣度越大分組結果越精確，需要醫療機構在結算數據的基礎上將更詳細的病案信息、診療信息等數據上傳，這項工作涉及醫療機構信息系統接口的改造。為加快項目的進度，醫療機構信息系統接口改造的工作可與國家醫保信息平臺上線工作同步進行。
5.組織開展培訓宣傳工作
DRG付費是一項新的付費模式，與現行按病種分值付費為主的付費方式有較大的差別，需要組織全方位多層次的培訓，促使醫療機構提升對DRG付費改革工作的認識，優化內部管理模式，規范病案數據管理，加強信息化建設，加強醫保及醫療機構有關人員培訓，激發醫療機構內生動力，為全市全面實施DRG付費打好基礎。
?。ㄈy試評估階段（20xx年4月-6月）
1.開展模擬運行測試
20xx年底在汕尾市人民醫院、汕尾市第二人民醫院、海豐縣彭湃紀念醫院、陸豐市人民醫院、陸河縣人民醫院實行模擬運行，做實專家團隊、業務標準、信息化建設、政策建設等基礎性工作。在模擬運行測試基礎上，探索全市推廣路徑，按照倒排工期的思路，持續建設、健全本市DRG專家隊伍，形成傳、幫、帶的專家梯隊，對全市定點醫療機構DRG相關接口建設、信息對接及病案質量提升進行指導，確保醫保DRG付費管理平臺順利按期打通。
2.邀請DRG專家綜合評估
邀請有關DRG專家對模擬運行測試情況綜合評估、指導驗收，及時發現問題及時處理問題，總結經驗，完善DRG相關配套政策，為全市推廣打好基礎，明確路徑。
?。ㄋ模┙M織實施階段（20xx年7月起）
1.確定DRG付費預算總額
結合我市實際，充分考慮醫?；鹬Ц赌芰Φ那疤嵯拢贫ㄈ嗅t?；鹬С鲱A算總額。同時，確定納入我市DRG付費的醫保預算總額、醫療機構范圍、支付范圍等。
2.按月核算費用
各醫療機構每月上報實際發生的住院病例數據后，進行每月的基金分配核算工作。當確定各醫療機構當月撥付總額后，將其中大部分基金額度分配給各醫療機構作為當月實際分配額進行預撥；將剩余的基金額度納入激勵機制基金池。
3.年終決算費用
根據當年醫療機構所有病例及單據，結合基金分配質量控制管理體系，確定當年每個醫療機構的鼓勵系數值；將激勵機制基金池內當年基金額度通過鼓勵系數確定醫療機構年終激勵額度；結合各醫療機構每月預撥情況和年終激勵情況，完成各醫療機構的年終決算，并進行年終撥付。
4.建立質控制度
加強費用審核監管工作，將醫療機構的業務數據通過醫保智能審核系統進行審核，對于其中審核拒付的收費項目，扣除其所對應的醫保金額；加強對醫療機構的監管，特別是針對醫療機構推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準、套高病組、虛報服務量等新的支付方式下的突出問題，要加大各種違約、違規、違法行為的查處力度，防止負面效應的發生。
5.優化完善配套制度
在工作中不斷完善DRG付費實施細則、特病單議議事規程等制度，完善醫療服務價格、收費等管理。進一步完善約束激勵機制，保證醫?；鸢踩?，維護參保人員權益，調動醫務人員積極性。
四、保障措施
?。ㄒ唬┘訌婎I導，落實責任。醫保支付方式改革是推進醫藥衛生體制改革的一項長期任務，對于規范醫療服務行為、引導醫療資源配置、控制醫療費用不合理增長具有重要意義。各級政府要加強組織領導，各相關部門要明確分工、落實責任，積極參與按DRG付費改革試點工作，加快提升醫保精細化管理水平。
?。ǘ┟芮信浜?，積極探索。按照“前期調研、頂層設計、模擬測試、實施運行”四步走的工作步驟，各地各部門以及各定點醫療機構要統籌協調、密切配合，深度參與DRG付費改革試點工作，共同確定試點方案，積極探索推進路徑，完善DRG付費相關政策、工作流程和技術標準規范，形成可借鑒、可復制、可推廣的試點成果，確保完成省醫保局試點工作任務。
?。ㄈ┘訌娦麄?，營造氛圍。推行DRG付費改革有利于引導醫療資源合理配置和參保人有序就醫，促使醫療機構主動控費，促進分級診療，切實減輕患者負擔。各地各部門要加強政策解讀和宣傳，使醫療機構、人民群眾充分理解支付方式改革在推進醫療保障高質量發展提高醫療資源的使用效率、改善醫療服務可及性、提高醫務人員積極性、維護醫?；鸢踩\行等方面的重要作用，為DRG付費改革試點營造良好的輿論氛圍。
DRG付費試點醫院工作方案2
為積極推進銅仁市公立醫院改革，進一步規范醫療服務行為，提高醫療保險基金使用效率，更好地保障廣大人民群眾基本醫療需求，結合工作實際，制定本方案。
一、指導思想
按照疾病嚴重程度、治療的復雜程度和資源消耗程度進行DRG付費支付方式改革，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續性的運行新機制，推動公立醫院改革，優化內部管理，進一步規范醫療服務行為，減輕參?；颊呔歪t負擔。
二、總體目標
建立以基金收支預算管理為基礎，以總額控制為核心，以疾病診斷相關分組(DRG)付費支付方式改革為重點，實行門診總額預付，住院按人頭、按床日付費等多種支付方式并存的支付制度。完善醫療服務評價和監管體系，控制醫療費用不合理增長，提升基本醫療保險的保障績效，充分發揮基本醫療保險對公立醫院改革等工作的支撐促進作用。
三、基本原則
?。ㄒ唬嵭嗅t療機構、病種全覆蓋?；踞t保支付方式改革必須覆蓋統籌區域內的所有定點公立醫療機構，所有病種，以防范醫療機構規避支付方式改革，推諉重癥病人，轉嫁醫療費用等不規范行為發生，有效發揮支付方式改革的綜合作用。
?。ǘ┛茖W測算，適時調整支付標準。根據前三年醫療費用水平、各病種臨床路徑或標準化診療方案，醫療服務成本變化，新技術、新項目開展，籌資標準和統籌補償方案調整，以及參保人員醫療服務需求增長等因素，科學測算支付標準并適時進行動態調整。
?。ㄈ┘骖櫢鞣嚼?，確保持續發展。堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則，根據基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W確定參?；颊叩馁M用分擔比例，使其最大程度受益，減輕醫療費用負擔。
四、主要措施
（一）結合基金預算管理，加強付費總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫療保險基金收支預算管理為基礎，按照社會保險基金預算管理的要求，健全“年初預算、年中執行、年終結算”的基金預算管理制度。在編制基本醫療保險收入預算的基礎上進一步強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算相結合，加強預算的執行力度。根據近幾年醫保基金實際支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜的變化以及政策調整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預算，強化預算的嚴肅性，在年底總額決算、考核時必須嚴格執行預算計劃進行資金撥付。
?。ǘ┙⒖己嗽u價體系，完善監督管理措施。堅持激勵與約束并重原則，按照財政部、國家衛生計生委、人力資源社會保障部《關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》(財社發〔2016〕242號)文件中“結余留用，合理超支分擔”的原則，建立與人事績效分配掛鉤制度，充分調動定點醫療機構及其醫務人員主動控制費用的積極性，使醫療機構獲得合理的補償，實現醫務人員多勞優酬。同時，醫保管理經辦機構要制定有效的考核評價指標體系、考核評價辦法以及監督管理措施，建立考核評價制度，定期考核評價并兌現獎懲。
?。ㄈ娀t療服務行為監管，保證服務質量。針對支付制度改革后可能出現的推諉病人、降低服務標準、虛報服務質量等行為，加強對定點醫療機構行為的監管，依據相關政策規定和協議，加大對違約違規醫療行為的查處力度。強化服務質量監管，確保實施支付方式改革后醫療機構服務內容不減少，服務水平不降低，實現保證醫療服務質量和控制費用不合理增長雙重管理目標，切實維護參保人員利益。實行行業監管與社會監督并舉，完善公示制度，建立舉報獎勵制度，充分發揮社會監督作用。
?。ㄋ模┙f商談判機制，簽訂服務協議。通過談判協商，提高醫療機構對付費方式改革的共識，體現總額控制指標分配過程的公平性和科學性，提高年終考核結算的合理性，合理確定費用標準、分擔比例、服務內容、考核指標等各項標準。在談判協商時，要根據不同醫療機構級別、規模和歷年就診人次、費用水平等分類分組進行公開平等的協商談判，簽訂服務協議，對不同級別醫療機構確定的支付標準應當有利于引導參保人員常見疾病在基層就醫和推進醫療機構實行分級診療。
?。ㄎ澹┏浞终{動醫院參與支付方式改革的積極性。充分發揮醫保支付的杠桿作用，做好支付方式改革與公立醫院改革的銜接，實施醫療、醫藥、醫?！叭t”聯動，鼓勵公立醫院通過降低成本，規范服務獲取合理收益，破除“以藥補醫”“以器補醫”機制，合理減少藥品、大型檢查、耗材使用。完善醫院內部分配激勵機制，加強人員績效考核，將醫務人員工資收入與醫療服務技術水平、質量、數量、成本控制、醫德醫風、群眾滿意度等考核結果掛鉤，做到多勞多得、優績優酬。在支付方式改革工作中產生的網絡信息建設維護相關費用由醫療機構承擔，網絡信息運行商由醫療機構自行確認，但需確保支付方式改革付費結報工作正常進行。
五、實施步驟
?。ㄒ唬╉椖炕I備(20xx年10月-12月)。
1.成立工作領導小組。為加強醫療保險改革工作組織領導，保障改革工作有序推進，成立以市政府分管領導為組長的DRG付費改革工作領導小組，統籌推進改革工作，并組織召開工作啟動會。
2.統一疾病編碼與手術代碼。全市各級各類醫療衛生機構住院病案首頁中疾病編碼和手術操作編碼統一使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術操作分類代碼國家臨床版2.0》。全市二級及以上公立醫療機構HIS系統與醫保信息系統以及DRG信息系統要按照要求進行接口升級改造；DRG信息公司與大數據管理局合作完成DRG中心分組平臺部署，并與醫保信息系統和醫療機構HIS信息系統連接調試。
3.數據采集與清洗。信息公司負責采集全市二級及以上公立醫療機構2017-20xx年9月歷史數據，并進行數據清洗，如果數據質量不能滿足要求的由醫療機構整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數據，交國家專家組分析評估。
?。ǘ祿纸M及制定運行方案（20xx年12月-20xx年2月）。
1.國家專家組根據DRG信息平臺采集的數據進行分析，進行分組、測算付費標準、制定DRG付費運行方案（試行）。
2.根據DRG付費運行方案，制定DRG付費考核方案（試行），為試運行階段順利開展做好鋪墊。
（三）試點運行（20xx年3月-20xx年5月）。
1.首批試點醫院。銅仁市人民醫院（三甲）、萬山區人民醫院（二甲）、德江縣人民醫院（三級綜合）、沿河縣人民醫院（二甲）、德江縣中醫院（三級）。
2.空轉試運行。按照分組及付費標準，上述5家醫院從20xx年3月起，開始空轉試運行，通過空轉試運行來驗證分組方案及付費標準的科學性合理性，及時梳理出現的問題并及時處理，根據出現的問題調整分組、補充完善運行方案。
（四）正式運行、全面鋪開（20xx年6月開始）。
根據3個月的試點運行情況，結合國家專家組對試點運行情況的評估，上述5家醫院從20xx年6月起，正式啟動運行DRG付費。同時啟動全市其他二級及以上公立醫療機構空轉試運行，空轉試運行3個月后，正式啟動運行DRG付費。從20xx年9月起，全市二級及以上公立醫療機構醫療保險DRG付費支付改革正式實施階段。
?。ㄎ澹〥RG付費正式運行半年后，按照考核方案相關內容進行考核，考核結果將與下年醫保包干資金掛鉤。
六、組織保障
（一）加強領導，組織實施。成立領導小組，切實提高對醫保支付方式改革工作的認識，積極推進DRG付費支付方式改革工作。各區（縣）要比照市級成立工作領導小組，確保DRG付費支付方式改革工作順利推進。?
（二）緊密銜接，同步推進。在推進DRG付費支付方式改革中，一是要加快醫院信息化建設和財務會計制度，為推進新的支付方式提供必要的基礎條件。二是要把支付方式改革與推進臨床路徑管理、標準化診療密切結合，實現控制費用、規范診療的預期目標。三是要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協同推進基層醫療衛生機構運行機制轉變。
?。ㄈ┘訌妳f作，落實責任。各地各部門要加強工作協調，進一步分解任務，細化工作措施，落實工作責任，把DRG付費支付方式改革工作中的病案室標準化建設、病案首頁填報、信息系統建設、ICD編碼與手術代碼等工作任務細化到科室，落實到醫務人員。
（四）政策宣傳，加強培訓。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動，提高相關部門、醫保經辦機構、定點醫療機構和廣大醫務人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識，認真做好相關人員政策培訓，提高管理能力和水平。
DRG付費試點醫院工作方案3
1.規范病案首頁數據管理
作為DRG分組的唯一數據來源，病案首頁數據質量的好壞將直接影響分組結果，但是遺憾的是，當前國內醫院的病案首頁數據質量普遍偏低，由于頂層設計和專業人才的缺乏，規范性和準確性都存在很大問題。
因此醫院應從思想上認識到病案首頁信息的重要性，建立完善的病案質量管理制度，合理的進行設備和人員的配置，優化工作流程，以確保病案數據登記的規范性和準確性。
2.完善醫療服務質量管理
醫院應及時建立以DRG為依托的醫療質量管理體系，以“三個路徑”管理的實施為重點，實現對醫療行為的“事前”主動引導；以圍手術期等重點醫療環節的管理為主線，實現醫療行為的“事中”監測控制；以醫療質量分析評估為手段，完善醫療行為的“事后”分析評價；最終實現醫療服務質量管理的合理化和精細化。
3.加強醫院內部成本管理
在DRG收付費改革后，由于病組付費標準固定，為了保證收益，醫院將不可避免的形成基于DRG為基礎的，以成本為中心的業財融合管理模式，在保證醫療服務質量的基礎上，加強成本管控，提高內部運營效率，減少不必要的成本支出，最終實現醫院的精益管理。
4.堅持醫療費用控制管理
在總額控制的基礎上，如何提高基金使用效率，對臨床服務進行正確的激勵，是醫院和醫?；鸸餐膯栴}。參考DRG分組對病例費用進行總額、構成的分析，能幫助醫院更客觀有效地認識基金在各科室和病組上的使用效率，并制定有效的管理策略。
5.建立科學績效評價管理
長期以來，醫院的績效管理處于較落后的狀態，薪酬體系的設計受限于國家政策等原因，不能根據醫務工作者的實際勞務情況體現按勞分配、多勞多得的原則，且不同工作崗位的勞動強度、工作效率、技術風險差異較大，傳統的績效制度很難起到正向、科學的激勵作用。