醫(yī)保自查自糾工作方案(錦集5篇)
醫(yī)療保險一般指基本醫(yī)療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構對其給予一定的經濟補償。以下是小編收集整理的醫(yī)保自查自糾工作方案(錦集5篇)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
第一篇: 醫(yī)保自查自糾工作方案
一、高度重視，加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系
我單位歷來高度重視醫(yī)療保險工作，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。成立了以主要領導為組長，以分管領導為副組長的醫(yī)保工作領導小組，建立健全了《醫(yī)保管理工作制度》、《處方管理制度》、《醫(yī)療保險病歷、處方審核制度》、《醫(yī)療保險有獎舉報》等制度并嚴格遵守執(zhí)行。我們知道基本醫(yī)療是社會
保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。
二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化
在縣醫(yī)保處的正確領導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉診管理制度、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；公布咨詢與投訴電話6961572；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現(xiàn)象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經辦機構對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，禁止自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫(yī)療保險政策宣傳，使每位就診人員更加熟悉目錄。醫(yī)院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4％，對服務質量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質量保證
一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、交接班制度、病歷書寫制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，
注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫(yī)療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。五是強化安全意識，醫(yī)患關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。規(guī)范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。
四、系統(tǒng)的維護及管理
我們重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)縣醫(yī)保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與天風軟件公司和醫(yī)療保險
處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結算。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務理念人性化，醫(yī)療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質、高效、價廉的醫(yī)療服務和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。
總之，經嚴格對文件要求自查，對內進一步強化質量治理，提高服務意識和服務水平，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”，圓滿完成參保人員的醫(yī)療服務工作。
第二篇: 醫(yī)保自查自糾工作方案
???根據(jù)國家、省和市的統(tǒng)一部署，按照《肇慶市醫(yī)療保障局轉發(fā)國家醫(yī)療保障局關于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕20號）以及肇慶市醫(yī)療保障局《關于開展2022年度全市定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金管理自查自糾工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕31號）有關要求，封開縣醫(yī)療保障局決定從即日起在全縣范圍內開展2022年度定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金管理自查自糾工作。
???一、工作目標
???以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神，認真落實中央、國務院領導關于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，通過開展全縣定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金管理自查自糾工作，進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療秩序，嚴厲打擊醫(yī)療領域各類違法違規(guī)行為，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，營造良好的就醫(yī)環(huán)境，讓廣大群眾享受到醫(yī)療保障實惠，不斷提高人民群眾就醫(yī)的獲得感、幸福感和安全感。
???二、組織領導
???為貫徹落實上級決策部署和要求，不斷加強醫(yī)保基金管理，做好我縣2022年度定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金管理自查自糾工作。現(xiàn)成立封開縣2022年度定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金管理自查自糾工作領導小組，領導小組成員名單如下：
???組??長：黃偉鏗??縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長
???副組長：吳雙成??縣醫(yī)療保障局黨組成員、副局長
??????????蔣活欣?縣社會保險基金管理局副局長
???成?員：林芳玉?縣醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務管理股股長
?????????陳彥君?縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股股長
?????????植春蓮?縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中心主任
?????????錢淑明?縣社會保險基金管理局醫(yī)療保險股股長
?????????王國豪?縣醫(yī)療保障局試用期人員
???領導小組下設辦公室，設在醫(yī)保局業(yè)務室，由陳彥君同志擔任該領導小組辦公室主任，做好統(tǒng)籌協(xié)調和聯(lián)絡工作。
???三、工作安排
???（一）制定自查自糾工作方案（2022年3月底前）。各定點醫(yī)療機構按照肇慶市醫(yī)療保障局《關于開展2022年度全市定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金管理自查自糾工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕31號）有關要求，壓實相關責任，制定本院開展自查自糾工作的方案，成立領導機構和工作機構，明確時間表和有關要求并開展自查自糾工作。
???各定點醫(yī)療機構在自查自糾過程中需組織全院醫(yī)護人員學習《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號）以及《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），并保留學習記錄作為備查資料。
???（二）醫(yī)療機構自行申報階段（2022年4月底前）。各定點醫(yī)療機構（不含門診部）開展自查自糾工作并填寫《2022年定點醫(yī)療機構自查自糾情況匯總表》（附件1），主動向本轄區(qū)醫(yī)療保障部門上報自查違規(guī)情況和違規(guī)擬清退金額。重點自查是否存在不合理收費、串換收費、不規(guī)范診療、虛構服務和其他問題，自查時間范圍為2020年1月1日至2021年12月31日，以上時間段，經醫(yī)療保障部門核實為違規(guī)行為的不能作為自查情況上報。自查為無違規(guī)情況的定點醫(yī)療機構（不含門診部），須向本轄區(qū)醫(yī)保局出具2020年以來無違規(guī)行為承諾書，并于4月22日前將匯總后的附件1及報告報送至縣醫(yī)療保障局，縣醫(yī)療保障局匯總后報送至市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。
???（三）自查自糾結果處理階段（2022年5月底前）。屬地醫(yī)療保障部門將自查自糾違規(guī)情況移送本轄區(qū)醫(yī)保經辦機構進行扣款處理，5月25日前醫(yī)保經辦機構需將扣款憑證及明細報縣醫(yī)療保障局，由縣醫(yī)療保障局填寫《2022年定點醫(yī)療機構自查自糾扣款情況表》（附件2）及處理情況報告報送市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。對于不認真開展自查清退工作或自查為無違規(guī)情況的定點醫(yī)療機構（不含門診部），市、縣醫(yī)療保障部門會加大檢查力度；若檢查發(fā)現(xiàn)以偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證，虛構醫(yī)療服務、虛記費用、串換藥品或診療項目等方式，故意騙取醫(yī)保基金的，醫(yī)療保障部門會對檢查結果進行通報；情節(jié)嚴重的，由醫(yī)療保障行政部門及時移送司法機關，依法追究其刑事責任。
???四、工作要求
???（一）加強組織領導，強化監(jiān)督、多方協(xié)調配合。縣醫(yī)療保障局要加強各部門的溝通協(xié)調，密切配合，形成合力，及時處理自查自糾工作中需聯(lián)合處置的問題，落實專人負責本次自查自糾工作，對重點醫(yī)療機構要加強督導，及時掌握自查自糾進展情況，確保自查自糾質量。對自查自糾中暴露出的共性問題，及時跟進處理，要充分利用好第三方技術人員的力量，同時發(fā)動參保人員、新聞媒體等積極參與，協(xié)助查實查處違規(guī)行為。
???（二）加大政策宣傳和典型案例曝光力度。縣醫(yī)療保障局要進一步強化醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關法律法規(guī)和政策措施的深入解讀和系統(tǒng)宣傳，強化醫(yī)療機構行為自律，提高定點醫(yī)療機構、參保人員和社會公眾的法律意識和自律意識，重視典型案件公開曝光工作，依法依規(guī)及時曝光欺詐騙保案件，加大曝光臺的震懾效應，正確引導社會輿論，推動形成全社會共同關注、支持、參與的基金監(jiān)管輿論監(jiān)督氛圍。
???（三）嚴肅工作紀律，強化督查問責力度。各醫(yī)療機構通過本次自查自糾工作，力求進一步規(guī)范醫(yī)療行為，達到扭轉醫(yī)保違規(guī)、違法現(xiàn)象多發(fā)、頻發(fā)的局面，確保自查自糾工作取得實效。在開展自查自糾工作中，各職能部門要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政。
第三篇: 醫(yī)保自查自糾工作方案
一、指導思想和主要目標
（一）指導思想。以xx大和xx屆五中全會精神為指導，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，以服務經濟建設為中心，以辦人民滿意教育為宗旨，以解決阻礙教育發(fā)展的突出問題為重點，切實轉變系統(tǒng)工作風，切實規(guī)范教育教學行為，堅決糾正損害人民群眾利益的教育行為不正之風，為我市構建和諧社會做出新貢獻。
（二）主要目標。圍繞教育中心工作，與創(chuàng)先爭優(yōu)和政風行風建設重點任務相結合，通過對思想根源、執(zhí)行力、遵紀守法三個方面開展自查自糾，使全區(qū)小學管理者和廣大教師普遍受到教育，錯誤觀念、不當行為得到糾正，依法治教的意識得到增強；使學校管理者找準監(jiān)管工作中的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞，采取有效措施加強和改進監(jiān)管工作；切實將有悖職業(yè)道德、違背教育規(guī)律、無序管理、非法辦學等行為消除在萌芽狀態(tài)；針對體制機制和制度存在的弊端，提出改革創(chuàng)新的意見，為建立健全依法治教、依法治校長效機制奠定基礎。
二、自查自糾的對象、范圍和重點領域
（一）自查自糾的對象
全區(qū)各小學校及其管理人員、全體教職工。
(二)自查自糾的范圍
一是從思想根源上自查自糾。針對自身問題，著眼從思想根源、工作作風等方面深挖存在的問題。二是從執(zhí)行力上自查自糾。針對XX年來單位和個人履職履責、工作質量、工作效率、實際效果方面尋找存在的問題。三是遵紀守法行為上自查自糾，依照有關法律法規(guī)和三亞市教育局機關效能建設的有關規(guī)定，全面自查自糾在教育教學工作中的違紀違規(guī)行為。
（三）自查自糾的重點領域
1、思想認識方面。是否從思想認識上深刻領會科學發(fā)展觀的內涵，并將科學發(fā)展觀應用于教育教學實踐；是否從靈魂深處剖析工作中存在的責任意識不強、服務意識不強、全局觀念不強、法制觀念不強、服務水平不高、教學質量不高等影響教育發(fā)展的突出問題，從思想根源上深入開展自查自糾，尋找問題癥結。
2、執(zhí)行力建設方面。是否具有全局意識和大局觀念，執(zhí)行上級領導機關重大決策雷厲風行，按時完成年度工作任務；是否遵守《教育法》、《義務教育法》、《教師法》等教育法律法規(guī)及社會公德、職業(yè)道德，依法治教；是否貫徹執(zhí)行上級制定的相關制度和文件精神。重點自查學校完成年度、季度、月度工作任務情況，干教職工的教育教學和管理情況，學校規(guī)范辦學行為、教輔資料發(fā)行、收費及學籍管理等情況。
3、公開透明方面。是否圍繞涉及群眾切身利益、社會關注的熱點問題、容易滋生腐敗的領域和環(huán)節(jié)，落實公示制度，規(guī)范公開內容，創(chuàng)新公開載體，接受社會各界監(jiān)督。重點自查教育收費、招生、考試、安全、人社、基建等。
4、服務和效率方面。是否落實便民服務設施和服務措施，有無“門難進、臉難看、話難聽、事難辦”等問題。重點自查學校便民服務設施的設置、服務措施的制定及執(zhí)行和“四難”問題查處情況。
5、杜絕違法違規(guī)行為方面。是否建立健全依法行政、依法治校的規(guī)章制度，是否對學校的違法違規(guī)行為做到防微杜漸、令行禁止；是否建立腐敗風險防控體系；是否積極開展廉政文化進校園活動；是否實行目標量化考核，著力解決依法行政和反腐倡廉建設中存在的突出問題，按時完成治理違法違規(guī)行為和反腐敗的各項任務。
6、問題整改方面。是否暢通投訴渠道，對群眾投訴和反映的熱點、難點問題及時進行調查、處理和反饋；是否建立健全整改問題的各項制度，取得明顯效果。重點自查學校去年以來受理群眾投訴、按規(guī)定時限及要求回復和實際解決問題的情況，完善各項制度及建立長效機制的情況。
三、自查自糾的主要方式
以學校、部門和個人自查為主，結合征求意見和建議一并梳理。
（一）“自己找”。按方案確定的自查自糾的主要內容，以學校和個人為單位，集中組織，一起查找自身存在的問題；屬于個人存在的問題，列入個人整改范圍；普遍性問題和全局性問題，列入中心學校教育整改范圍。
（二）“互相查”。在全區(qū)小學范圍集中開展自查，即各學校之間、學校各部門之間和同事之間查找問題。
（三）“組織幫”。一是局領導班子幫助區(qū)中心學校領導班子找問題、作點評，中心學校領導幫助各小學校領導班子找問題、作點評，各學校領導班子幫助教職員工找問題、作點評；二是各單位、個人積極向上級部門匯報工作，請上級主管部門幫助查找問題。
（四）“群眾提”。采取發(fā)函征求意見、現(xiàn)場征求意見、召開座談會議、上門上戶走訪、接聽行風熱線、開辟投訴渠道等多種方式向社會各界征求意見建議。重點征求服務對象和市民群眾的意見建議。既可采取公開征求意見方式，也可采取無記名測評表等方式。
四、工作要求
（一）充分動員。各學校要迅速抓好教育系統(tǒng)自查自糾工作宣傳動員，切實將本單位自查自糾作為近期工作的重要內容，對自查自糾各個階段的工作做出周密安排，增強做好自查自糾工作的主動性和緊迫感。
（二）把握原則。在自查自糾中，既要敢于揭短，不回避矛盾，也要注意方式方法，以解決問題，避免泛泛而談。對普遍性問題，要說明問題存在的單位、部門、群體；對具體性問題，要指出問題所在的單位、經辦人員和具體事件。自查自糾主要采取無記名方式，問題在公布前必須為當事人保密。
（三）認真歸納。對社會務界征求到的意見和建議以及本單位內部查找出來的問題進行歸納梳理，由表及里，找準存在的問題，集中剖析，逐條逐項制定整改措施。
第四篇: 醫(yī)保自查自糾工作方案
根據(jù)《四川省2020年度基本醫(yī)療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》、《宜賓市2020年度基本醫(yī)療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》，為進一步加強醫(yī)療機構管理，防范化解基本醫(yī)療保險基金使用風險，實施好我市2020年度基本醫(yī)療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作，特制定以下工作方案。
一、工作目標
以合法合規(guī)獲取醫(yī)療保險基金，規(guī)范醫(yī)療機構管理，防范經濟運行風險，推動醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展為目標，圍繞“立行立改”和“健全機制”兩個方面，對醫(yī)保基金獲取情況進行全面清理排查,建立問題清單及整改臺賬，及時整改落實，建立長效機制，切實規(guī)范診療和收費行為，促進醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展，有效保障人民群眾健康、維護社會和諧穩(wěn)定。
二、成立XX衛(wèi)生院2020年度基本醫(yī)療保險基金審計查出問題整改及自查自糾領導小組
組長:XX
副組長:XX
組員:XX
職責：積極履行整改和自查自糾主體責任，針對審計查出問題，建立臺賬，研究措施，明確時限，責任到人，切實整改到位。同時，同步組織開展自查自糾，審計對照，梳理檢查問題和風險，剖析問題原因，聚焦重點領域和關鍵環(huán)節(jié)，研究提出改進措施，強化管理，規(guī)范行為，防范問題發(fā)生。
三、審計整改及自查自糾重點
根據(jù)2020年基本醫(yī)療保險基金審計情況，對2020年以來串換藥品耗材、串換診療項目套取醫(yī)保基金等十二個方面的醫(yī)保基金使用風險點進行重點自查和整改：
1.串換藥品耗材套取醫(yī)保基金；
2.串換診療項目套取醫(yī)保基金；
3.定點醫(yī)療機構超標準收費；
4.定點醫(yī)療機構誘導住院過度醫(yī)療；
5.定點醫(yī)療機構重復收費；
6.公立醫(yī)院違規(guī)線下采購高值耗材；
7.公立醫(yī)院違規(guī)線下采購藥品；
8.掛床等套取醫(yī)保基金；
9.藥品貨款結算不及時(含國家集中帶量采購)；
10.虛開西藥等騙取醫(yī)保基金；
11.虛開診療項目騙取醫(yī)保基金其他違規(guī)收費問題；
12.其他違規(guī)收費問題。
四、具體工作安排
針對審計整改和自查自糾查出的問題，從糾正不規(guī)范行為、加強內部管理和外部監(jiān)管、完善體制機制等方面開展工作。其中，能夠立行立改的，要采取明確、具體、可操作的措施，馬上進行整改；涉及體制機制或相關制度政策不完善的或體制機制改革落實不到位的，要進一步深化改革，落實改革措施，完善相關制度政策。具體整改時間為2021年9月至2021年12月，分2個階段實施。
第一階段（XX副院長負責）：清查摸排，立行立改階段(2021年9月-10月)。建立審計查出問題整改工作和自查自糾工作領導機制，制定具體工作方案，明確責任部門及負責人，對照審計查出問題、自查自糾發(fā)現(xiàn)問題，建立清單臺賬，明確輕重緩急，在10月31日前，能整改的逐項整改到位，不能整改的，也要確定整改工作責任人、時間表和路線圖，并如實填報問題整改工作情況。
第二階段（XX負責）：完成整改，健全機制階段(2021年11月-12月)。在12月31日前要對審計及自查自糾查出的問題全面完成整改，并認真分析查出問題的主要原因，針對政策、機制、管理工作中的短板弱項，深化改革、完善政策、健全制度，強化措施手段，推進形成長效工作機制。
五、有關工作要求
（一）切實提高政治站位，壓實工作責任。
各部門、各科室要高度重視此次審計整改工作，要從思想上正確認識違法違規(guī)獲取基本醫(yī)保基金的危害性，妨礙了黨的衛(wèi)生健康工作方針的有效落實，降低了人民群眾對黨和政府的信任和信心，對推進健康中國建設和深化醫(yī)改帶來了嚴重的負面影響。衛(wèi)生院主要負責人要帶頭抓、負總責，分管負責人具體抓，層層壓實責任，細化工作部署，精心組織實施，確保工作取得實效。
（二）多措并舉綜合施策，加大懲戒力度
針對醫(yī)療衛(wèi)生機構違法違規(guī)獲取基本醫(yī)保基金的行為，研究實施切實可行的懲戒手段和工作措施，充分利用正在開展的“打擊欺詐騙保專項整治行動”、“不合理醫(yī)療檢查專項治理行動”、“民營醫(yī)院管理年”活動，將基本醫(yī)保基金監(jiān)管制度措施的建立和落實情況納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管督察，聯(lián)合部署、協(xié)同推進。
（三）按時報送進展情況，加強督促指導
XX副院長牽頭，XX科長負責于2021年12月25日前報送審計整改和自查自糾工作情況以及健全機制有關情況。
第五篇: 醫(yī)保自查自糾工作方案
2021年度，我院嚴格執(zhí)行上級有關城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照聞人社字[2021]276號文件精神，我們組織醫(yī)院管理人員對20xx年度醫(yī)保工作進行了自查，對照年檢內容認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：
一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識
首先，我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫(yī)保工作領導小組，全面加強對醫(yī)療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員認真學習有關文件。并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，把醫(yī)療保險當作大事來抓。積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，打造誠信醫(yī)保品牌，加強自律管理，樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。
二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理
為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫(yī)保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，
同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料俱全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、按時書寫病歷、填寫相關資料，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決。
三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理
結合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。抽查門診處方及住院醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，每日費用清單發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。并反復向醫(yī)務人員強調落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替現(xiàn)象。并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時，嚴格執(zhí)行首診負責制，無推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無掛床現(xiàn)象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫(yī)療行為。嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。財務與結算方面，認真執(zhí)行嚴格執(zhí)行盛市物價部門的收費標準，無亂收費行為，沒有將不屬于基本醫(yī)療保險賠付責任的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險支付范圍的現(xiàn)象發(fā)生。
四、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質量保證
一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。
二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。
三是員工熟記核。
心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。
四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。
五、系統(tǒng)的維護及管理
信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學習，并強化操作技能。信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，與醫(yī)保xx網的服務定時實施查毒殺毒。定期積極組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定，并隨時掌握醫(yī)務人員對醫(yī)保管理各項政策的理解程度。
六、存在的問題與原因分析
通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業(yè)務水平還有待進一步加強和夯實等。
剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：
（一）相關監(jiān)督部門對醫(yī)保工作平時檢查不夠嚴格。
（二）有些工作人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務上對醫(yī)保政策的學習不透徹，未掌握醫(yī)保工作的"切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。
（三）在病人就診的過程中，有些醫(yī)務人員對醫(yī)保的流程未完全掌握。
七、下一步的措施
今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導。
并提出整改措施：
（一）加強醫(yī)務人員對醫(yī)保政策、文件、知識的規(guī)范學習，提高思想認識，杜絕麻痹思想。
（二）落實責任制，明確分管領導及醫(yī)保管理人員的工作職責。加強對工作人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。
（三）加強醫(yī)患溝通，規(guī)范經辦流程，不斷提高患者滿意度，使廣大參保群眾的基本醫(yī)療需求得到充分保障。
（四）促進和諧醫(yī)保關系，教育醫(yī)務人員認真執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定。促進人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費用意識的轉變。正確引導參保人員合理就醫(yī)、購藥，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務。
（五）進一步規(guī)范醫(yī)療行為，以優(yōu)質一流的服務為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。