醫保基金監管工作會議主持詞范文五篇
全面從嚴治黨是黨的十八大以來黨中央作出的重大戰略部署，是“四個全面”戰略布局的重要組成部分。全面從嚴治黨，基礎在全面，關鍵在嚴，要害在治。以下是小編整理的醫保基金監管工作會議主持詞范文五篇，僅供參考，大家一起來看看吧。
【篇1】醫保基金監管工作會議主持詞
為貫徹落實黨中央、國務院及省、市、縣黨委和政府決策部署，建立健全醫保基金監管長效機制，維護參保群眾醫保合法權益，確保醫保基金安全高效、合理使用，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）及《2021年全省定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》（皖醫保秘〔2021〕14號）、省醫療保障局《關于做好2021年基金監管工作的通知》（皖醫保秘〔2021〕15號）等文件精神，結合我縣基金監管工作實際，制定本方案。
一、指導思想
以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，認真落實中央紀委十九屆四次、五次全會精神，堅持把醫保基金監管作為醫保工作的“生命線”，將打擊欺詐騙保作為首要政治任務，堅持“嚴”的總基調，敢于亮劍，勇于斗爭，深挖徹查，持續整治，嚴厲打擊醫保違法違規行為和“三假”等欺詐騙保行為，全力守護好廣大參保人的“看病錢”“救命錢”。
二、工作目標
進一步擴大檢查范圍，切實加大查處力度，深挖徹查各級各類定點醫藥機構醫保違法違規行為，依法依規依紀嚴懲欺詐騙取醫保基金的機構和個人，確保全縣定點醫藥機構醫保違法違規行為和存量問題見底清零，嚴防發生并持續處理新的增量問題，確保醫保基金安全運行。
三、監管重點
堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合，堅持清存量與遏增量相結合，堅持強化外部監管與加強內部管理相結合，在全
面治理定點醫療機構違法違規行為的同時，重點整治“假病人、假病情、假票據”等“三假”欺詐騙保問題和定點專科醫院、一級綜合醫院等醫療亂象。
監管和治理的重點為：
（一）醫療機構醫保管理問題
1.未建立醫療保障基金使用內部管理制度，沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；
2.未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；
3.未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；
4.未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；
5.未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；
6.除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；
7.拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。
（二）一般違法違規問題
1.分解住院、掛床住院；
2.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
3.重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
5.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或擴獲得其他非法利益提供便利；
6.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
7.導致醫療保障基金損失的其他違法行為等。
（三）欺詐騙保問題
1.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
3.虛構醫藥服務項目；
4.其他騙取醫療保障基金支出的行為。
四、重點工作任務
（一）落實《條例》，推進依法監督管理
將《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）作為當前和今后一個時期醫保基金監管工作的重要任務，在深入學習、大力宣傳、貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》上下大力氣，做到宣傳、培訓、執行全覆蓋，全面落實依法監管、依法行政，不斷提高全縣醫保系統依法行政能力和水平。
1.廣泛宣傳解讀。2021年4月，在全縣范圍內開展以“宣傳貫徹落實條例、加強醫保基金監管”為主題的集中宣傳月活動。采取線上線下多種渠道、多種形式相結合的宣傳方式，系統宣傳解讀，實現醫療保障行政部門、監管執法機構、經辦服務機構、定點醫藥機構、參保人員和醫藥企業等監管主體和監管對象全覆蓋，營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境。
2.開展全員培訓。分類組織開展對醫保基金監管行政執法、經辦機構人員和定點醫藥機構相關人員的全員培訓工作。制定培訓計劃，細化培訓內容，采取權威解讀、專家授課、以案說法、實踐教學等方式，提高培訓質量和效果。
3.推進依法行政。全面落實《醫療保障基金使用監督管理條例》及有關配套政策，進一步提升基金監管法治化水平。規范基金監管執法權限、執法程序、執法依據、執法文書、處理基準等標準。聚焦行政執法的源頭、過程、結果等關鍵環節，嚴格落實行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法治度審核制度。將“雙隨機、一公開”作為醫療保障基金監管的基本手段和方式，結合投訴舉報、數據監測等，加強常態化監管。認真落實行政執法自由裁量基準制度，合理確定裁量范圍、種類和幅度，依法依規行使基金監管執法權。
（二）突出重點，強化基金日常監管
針對縣內定點醫藥機構點多、面廣的現狀，持續強化日常監督管理措施，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，一體推進“不敢騙、不能騙、不想騙”的基金監管工作氛圍。
1.開展全覆蓋現場檢查。2021年，繼續將全覆蓋現場檢查作為重點任務，由縣醫療保障局牽頭組織，對全縣范圍內定點醫藥機構開展全覆蓋現場檢查。現場檢查重點為：對2018年以來各類監督檢查中發現的普遍性違規問題，如串換項目、串換藥品、虛記多記費用、門診轉住院等，以及國家談判藥品、耗材中選產品使用等醫保政策執行情況。全覆蓋檢查時間為：2021年3月份開始，持續到2021年底；檢查方式為：飛行檢查、交叉檢查、日常檢查、集中檢查、突擊檢查等方式；檢查方法為：通過信息數據篩查、現場檢查、抽取病案評審、走訪調查、電話回訪等方法實現檢查全覆蓋。檢查人員為：縣級檢查由縣醫療保障局牽頭，縣衛生健康委、縣市場監管局協同，組織有關信息、醫療審核、財務、法律、價格檢查執法等專業人員，積極引入、委托第三方機構協助開展檢查。同時，積極配合省、市醫療保障局開展的第二次抽查范圍全覆蓋檢查，對上一年度基金支付排名前30位的定點醫療機構，分別按不低于10%、30%的比例進行隨機抽查檢查。
2.開展重點檢查。繼續重點檢查誘導住院、虛假住院等欺詐騙保問題，依法依規予以從嚴、從重、從快查處，做到“三個必查”。一是對投訴舉報的案件必查。由縣醫療保障局牽頭組織實施，對投訴舉報案件進行調查核實，并按照有關規程，規范處置投訴舉報案件，確保高質量辦理舉報案件。二是對醫保基金支付額較多的定點醫療機構必查。由縣醫療保障局牽頭組織實施，采取隨機抽查的方式，對轄區內上年度基金支付排名前30位的定點醫療機構，重點開展檢查。三是對醫保信息疑點數據較多的定點醫療機構必查。由縣醫療保障局牽頭組織實施，以數據篩查、病歷審查、突擊檢查、明查暗訪、入戶隨訪患者等方式，對醫保信息疑點數據較多，尤其是住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、特困供養人員、老年病輕癥患者住院結算數據，確定重點檢查對象（檢查時間隨機，檢查方式、方法、人員同上）。
3.專項整治“三假”。按照省、市統一部署要求，以太和縣醫療機構騙保案為鏡鑒，聚焦“三假”欺詐騙保問題（即假病人、假病情、假票據），結合日常稽核檢查、現場檢查、抽查復查、飛行檢查、聯合檢查、舉報核查等多種形式，在全縣范圍內開展專項整治、精準打擊，堅決做到調查發現一起、嚴肅查處一起、公開曝光一起。
4.全面開展“清零行動”。按照省、市統一部署要求，2021年上半年，組織開展基金監管存量問題“清零行動”，主要包括自縣醫療保障局組建以來至2020年12月底，經日常檢查、飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發現但未查處完結的問題，進行“銷賬清零”。做到逐項、逐個梳理，建立臺賬，逐項清查，明確解決措施、責任人員、時間表和路線圖。2021年6月20日前，要全面總結歷史問題清零情況，形成書面材料報縣委、縣政府和市醫療保障局。對于6月20日仍未能完成“銷賬清零”的，如進入司法程序等，逐項說明原因。
5.開展專題檢查。針對舉報反映強烈、違規行為易發生、違規行為具有代表性和普遍性的問題，結合日常監管和病案評審工作，開展專題檢查，規范定點醫療機構服務行為，防止醫保基金“跑冒滴漏”。同時，積極爭取上級主管部門的支持，或采取縣際互查，聯合相關部門，組織多方力量，開展飛行檢查、異地互查，確保查深、查細、查透。
6.嚴格協議管理檢查驗收。貫徹落實《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第3號），縣醫保中心具體負責組織實施，于2021年6月底啟動全縣定點醫藥機構新一輪協議管理檢查驗收工作。對符合納入定點協議管理資格條件的醫藥機構，按規定予以簽訂服務協議；對不符合納入定點協議管理資格條件的醫藥機構，嚴禁降低標準辦理，不予簽訂服務協議。
（三）多措并舉，拓展基金監管方式
以維護參保群眾切身利益為中心，堅持問題導向、目標導向、結果導向，挖掘部門內部潛能，利用社會外部力量，形成“橫向協同、縱向聯動，條塊結合、一體推進”的強大監管合力。
1.加快智能監控建設。市是國家醫保智能監控系統試點市，縣醫療保障局要加強與市醫療保障局對接，積極推進我縣智能監控系統建設，推動醫保費用結算從人工抽查審核向全面智能審核轉變，從事后監管向事前提醒、事中監控轉變，力爭從源頭治理、堵塞漏洞。組織實施好縣總醫院DRG付費方式改革試點運行。
2.強化社會監督。完善舉報獎勵制度，實施舉報查實必獎并及時、足額兌現獎勵資金。規范舉報線索處理流程，提高舉報案件辦理質量。建立社會監督員制度，邀請人大代表、政協委員、媒體人員、鎮村干部、群眾代表等參與監督，協同構建基金安全防線。探索建立“吹哨人”、內部舉報人制度，發揮哨點作用，提高監管實效。主動曝光典型案例，定期發布打擊欺詐騙保進展和成效，回應社會關切，引導社會輿論。
3.實施派駐督導。建立緊密型縣域醫共體派駐督導、駐點監督制度，由縣醫保中心向縣總醫院醫共體牽頭單位（縣總醫院）派駐2名醫保基金監管督察員，駐點、現場監督，督促指導醫共體牽頭醫院正確執行醫保政策和合理使用醫保基金，確保基金安全，提高基金使用效益。
4.加強醫保經辦機構內控制度建設。縣醫療保障部門要根據醫保業務經辦規程等政策規定，建立健全我縣醫保經辦機構內控制度。各崗位、各環節要科學配備人員，形成機構、崗位、人員間相互監督、相互制約。對重要崗位、重要環節，制定和完善風險防控措施。
5.健全基金安全評估制度。縣醫療保障部門要加強對基金運行監測、監控和預警，建立健全基金安全評估制度。縣醫保中心規劃財務、基金結算和信息征繳等崗位要按季度做好基金運行情況分析評估；遇有基金運行異常情況，縣醫療保障部門要及時組織人員進行核查、干預，確保醫保基金安全完整運行。
6.完善基金預算動態調整機制。縣醫療保障部門要健全對定點醫療機構的激勵約束機制，對醫療服務行為規范、執行醫保政策到位的定點醫療機構，要適時調整增加基金預算；對醫療服務行為不規范、執行醫保政策不到位的定點醫療機構，要適時調整核減基金預算。
（四）加大投入，推進監管制度體系建設
醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，縣醫療保障、衛生健康、市場監管部門及醫療衛生機構等責任主體務必提高政治站位，勇于擔當作為，把維護參保群眾切身利益作為工作的出發點和落腳點，千方百計守護好醫保基金安全。
1.完善執法體系。加強基金監管執法體系、執法機構、執法隊伍建設，設立專職化基金監管機構，打造專業化基金監管隊伍，配置標準化執法設施設備，不斷提升基金監管專業化、規范化水平。明確醫保行政監管職權范圍，理順醫保行政監管、行政執法與經辦協議管理的關系，夯實監管基礎，壓實監管責任，加快形成分工明確、各司其職、權責對應、縱向貫通的行政監管體系。
2.強化部門協同。縣醫療保障部門要積極協同縣紀檢監察、衛生健康、公安、市場監管、財政、審計等部門，完善綜合監管機制，落實聯席會議制度，形成監管工作合力，組織開展聯合檢查。建立部門間聯合執法、信息共享、工作會商、分工協作制度。強化基金監管結果協同運用，向縣衛生健康、公安、市場監管和紀委監委移送欺詐騙保案件線索，強化聯合懲戒，提升震懾效果。
3.用好第三方力量。積極引入商業保險機構、會計師事務所、信息技術服務機構等第三方力量參與監管。在醫保經辦服務特別是醫保基金監管上，探索建立和實行政府購買服務機制，規范購買服務行為，提高購買服務質量，強化考核評價機制，形成激勵與約束并舉的工作格局。
五、工作要求
認真貫徹總書記關于加強醫保基金監管工作的重要批示指示精神，堅決落實黨中央、國務院決策部署，把增強政治意識、嚴守政治規矩貫穿于基金監管工作之中，突出“四看四促”，深刻對照整改，堅持完善法制、依法監管，堅持政府主導、社會共治，堅持改革創新、協同高效，不斷提升監管效能。
（一）提高政治站位。縣醫療保障、衛生健康等管理部門要深入學習領會總書記關于醫療保障工作和衛生健康工作的重要論述，進一步提高認識、認清形勢，做到真抓嚴管、徹查徹改，貫徹落實《2021年全省定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》、《省規范醫療機構診療服務行為專項整治行動方案》的安排部署，切實抓好專項治理、專項整治工作任務，以“零容忍”態度嚴厲打擊各類醫保違法違規行為和各類醫療亂象，堅決維護好醫保基金安全。
（二）壓實監管責任。進一步厘清醫藥機構行業主管部門管理責任、醫保部門監管責任、定點醫藥機構主體責任，落實“誰主管、誰負責”的原則，夯實監管基礎，壓實監管責任，促進履職盡責，提升監管能力，公平公正執法。統籌開展好醫保系統“定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理行動”和衛健系統“規范醫療機構診療服務行為專項整治行動”，成立由縣醫保局、縣衛健委主要負責人為雙組長的工作專班，縣醫保局和縣衛健委分管負責人任副組長，縣醫保中心、縣衛健綜合監督執法大隊和縣醫保局、縣衛健委職能股室負責人為成員。
（三）加強聯合懲戒。縣醫療保障、衛生健康等管理部門要建立“一案多查”、“一案多處”制度，加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，對疑似違規違法案件，積極商請紀檢監察、公安、市場監管等部門參與查處。對查實的違規違法線索，及時通報轄區內相關部門，按規定吊銷執業資格或追究相關責任人黨紀政紀責任；對涉嫌犯罪的，及時移送司法機關。建立醫療保障信用體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。
（四）強化公開曝光。做好醫保基金監管典型案例信息公開工作，公開曝光典型案例。落實要情報告制度，對重大案情要及時報告縣委、縣政府。
【篇2】醫保基金監管工作會議主持詞
為深入貫徹黨的十九屆四中全會和十九屆中央紀委四次全會及省紀委十屆五次全會精神，堅決落實總書記關于醫保基金監管工作的系列重要批示指示精神和黨中央、國務院決策部署，以及省、市醫保局部署加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，現就做好我局2020年醫保監督稽查工作計劃如下：
一、加大打擊力度，鞏固高壓態勢
（一）監督檢查方式。2020年將集中專門力量，采取“雙隨機、一公開”，即在監管過程中隨機抽取檢查對象，隨機選派執法檢查人員，抽查情況及查處結果及時向社會公開的方式，對轄區內定點醫藥機構進行全覆蓋式檢查。并綜合運用飛行檢查、專家審查、舉報調查等方式，將醫療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。
（二）突出打擊重點。針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。針對定點醫療機構，要進一步按照其服務特點確定監管重點，二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），要加強監督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。
（三）加強協議管理。采取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，通過智能監控等手段，實現醫療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。
二、檢查內容
（一）醫療機構。
1.以醫保政策要求、醫保付費方式等為借口，拒絕、推諉病人。
2.醫療服務項目設定不規范，醫保支付價執行不到位，收費情況不公示，超標準收費，重復收費，分解收費，串換項目收費，收費清單不提供，人卡核對把關不嚴。
3.治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進銷存臺賬不真實、不完整。
4.以虛假宣傳、違規減免、免費體檢、免費住院、贈送禮品、返還現金等方式誘導參保人員住院。
5.降低入院標準、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。
6.違反診療規范，過度檢查、過度用藥、過度治療。
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等。
8.將應當由第三人負擔的醫療費用納入醫保基金支付范圍。
9.虛增醫療服務、偽造醫療文書和票據，為參保人員提供虛假發票，超醫保支付范圍（限定）結算，為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務。
10.套取、騙取醫保基金的其他行為。
（二）定點零售藥店。
1.不按處方管理規定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實不到位，藥品（醫用材料、器械）與其他商品未劃區擺放。
2.為參保人員虛開發票、套取現金提供幫助。
3.使用醫保卡購買化妝品、生活用品等，盜刷醫保卡個人賬戶資金為藥店會員卡充值。
4.超醫保支付范圍（限定）結算，為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務。
5.串換藥品（醫用材料、器械），相關“進銷存”臺賬未建立或數據不真實。
6.套取、騙取醫保基金的其他行為。
三、工作職責
（一）醫保局監督稽查職責：執行醫療保障基金監督管理辦法，完善醫療保障基金安全防控機制，實施醫療保障信用評價體系和信息披露制度。監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法查處醫療保障領域違法違規行為。
（二）醫保中心職責：建立健全財務管理制度、嚴格遵守財經紀律，確保醫療保險及醫療救助等各項基金的安全；負責建立基金財務分析制度；負責各項基金的會計核算及支付管理；負責各項基金的分類管理；負責各項基金財務預決算、支付、管理；配合基金審計、內控管理、定點醫療機構和縣級統籌基金預決算；負責醫保基金運行數據的測算分析。執行內控制度和風險控制管理工作；對定點醫療機構和定點藥店監督和稽查工作；負責職工醫保復核和異地就醫人員的手工醫療費用核撥；負責對參保人員享受醫保待遇情況進行稽核；負責對基本醫療保險舉報投訴的調查處理工作等。
（三）醫共體職責：醫療集團負責建立對下屬醫療機構及區域內民營醫療機構巡查及病歷評審機制，接受醫服中心巡查。牽頭醫院建立醫保基金預算、撥付、考核、分配，配合做好不同醫療集團之間和縣域外轉診病人費用結算，推進按病種付費、DRGs等支付方式，防控欺詐騙保行為。規范管理醫保基金，控制醫保基金不合理支出。
（四）醫服中心職責：完善組織架構，建立健全規章制度，明確崗位職責，配備專業人才隊伍，提高從業人員能力和職業素養。發揮統一法人管理和機構網絡優勢，運用現代技術手段，獨立經辦服務，為參保群眾提供全方位、高質量的醫療保險服務。在辦理城鄉居民基本醫保業務和大病保險及180補充保險業務過程中，對由城鄉居民基本醫保基金支付的治療，藥品、檢查和醫用材料等費用進行審核與補償，須嚴格執行城鄉居民基本醫保管理規則，自覺主動接受縣醫保中心監督指導，及時受理和解決參保居民提出和反映的問題，對有關城鄉居民基本醫保的問題及時整改。對于醫服中心因違規操作、審核不嚴造成醫保基金損失的，全額承擔醫保基金損失費用，接受從經辦費用中扣減損失費用，經辦費用扣減不足的，負責補齊。按協議對定點醫療機構進行監管，對具體醫療行為實施網上實時監控。包含但不限于以下內容：重點審查定點醫療機構是否存在虛假虛增醫藥費用，是否存在不合理用藥（醫用耗材）、不合理檢查、不合理收費等不規范服務行為。
四、工作步驟
按照國家、省、市部署，我縣監督稽查行動從2020年3月到2020年12月分四個階段進行。
第一階段：動員部署階段（3月下旬）。進行動員部署，組建專項行動檢查組，制定行動實施方案，公布醫療保障領域欺詐騙保投訴電話。
第二階段：集中檢查階段（4月—8月底）。按照定點醫藥機構現場檢查“全覆蓋”要求開展專項檢查，結合我縣實際開展內部排查實施常態監督檢查常態化，每月不定期檢查核查不少于一次。根據日常監管、和投訴舉報等線索，重點梳理、集中檢查，不留死角。對鎖定的可疑機構和個人，開展深入細致的調查和檢查，查實違規事實。對于檢查中發現的違規情形實事清楚，情節嚴重的從嚴、從重、從快處理到位。
第三階段：整頓處理總結階段（9月至12月）。對本年度中稽查行動中查實的違法違規案例進行總結匯報，有違法違規行為的及時處理。對違反醫療保險協議約定的，經辦機構按協議約定進行處理，并對機構主要負責人和違規參保人員進行約談；超出醫保保障管理有關規定的，移交具有管理權限的部門進行處理，同時依法對違法違規行為進行行政處罰；對涉嫌違規違法或犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監委。梳理各種違規案例，向社會通報，形成宣傳輿論聲勢，形成震懾。同時把監督稽查期間形成的有效措施制度化、常態化。同時將騙保行為納入誠信管理體系，建立“黑名單”制度，并向社會公開。
【篇3】醫保基金監管工作會議主持詞
2020年以加大打擊欺詐騙保為重點，以完善制度、強化管理、優化服務為手段，以保障參保人員的醫療費用報銷為目標，促進醫療保障事業的全面、協調、快速發展。現結合醫保基金監管工作職責，制定2020年基金監管工作方案如下：
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記對醫療保障工作的重要指示精神，著眼新時代醫療保障事業發展對醫保基金安全的新要求，強化憂患意識、底線思維，加強監督，進一步完善制度建設，健全協調機制，提升監管能力，聚焦監管重點，持之以恒強化醫保基金監管，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。
二、主要任務
堅持“預防為主、主動防范、系統應對、綜合監管、聯合懲戒”，強化評估考核，優化經辦流程，完善內控機制，嚴打欺詐騙保，有效遏制欺詐騙保違規違法行為，始終保持高壓態勢，切實維護醫療保障基金安全。
三、重點內容及工作措施
(一)強化協議管理。
1.嚴把審核關。嚴格按照省醫保局印發的定點醫藥機構服務協議范本和簽約條件標準，重新排查評估并嚴格審核各定點醫藥機構協議，完善續簽和退出機制，并將結果備案。規范申請新增定點醫藥機構的經辦程序和辦法，促進新增定點工作有序進行。(完成時限：2020年6月30日前完成并持續推進)
2.加強協議管理。加強對醫藥機構服務協議的監督檢查，建立督導醫藥機構誠信檔案，采取數據篩查、投訴舉報、第三方審查、專項督查、日常檢查等方式，全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的檢查稽核，建立“違規約談制度”。將“兩定機構”日常督查結果納入“兩定機構”年終目標管理考核，并根據考核結果兌現預留金、續簽醫保定點服務協議。對違反協議的定點醫藥機構，要依據有關規定和協議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協議、解除協議等處理措施，對已支付的違規醫保費用予以追回。(完成時限：2020年6月30日前完成并持續推進)
(二)強化基金監管。
1.建立長效機制。持續開展打擊欺詐騙保工作并建立長效機制，監管醫院費用控制，強化協議履約管理，形成常態化監管，保持高壓態勢，保障醫保基金安全。充分利用醫保大數據分析，實行日常醫療監管和網上動態監管，加大現場監管力度，逐一排查轄區內定點醫藥機構，及時發現問題，及時糾正，切實保護參保居民、職工的利益;對不執行醫療保險政策規定的，拒不履行協議的，推諉病人造成社會負面影響的，病人不滿意、服務不規范的，問題嚴重的取消定點資格。(完成時限：長期推進)
2.形成監管合力。實行多部門聯動機制，加強部門信息交流共享，與區衛健委、區市場監管局、公安部門建立定期溝通協作機制，開展聯合監督檢查，不定期對定點醫藥機構督查。不斷完善基金監管機制體制,確保基金運行安全,建立打擊欺詐騙保聯席會議制度，常態化開展定期和不定期相結合的檢查工作，及時研究工作中發現的問題，堅決打擊違規套取醫保基金行為，確保欺詐騙保行為得到有效治理。(完成時限：長期推進)
3.專項治理常態化.采取網絡監管和現場監管相結合的方式,對存在潛在違規行為的定點醫藥機構進行突擊檢查、重點稽核。突出打擊重點，加強對“兩定”機構的監管，通過全面普查、重點抽查等形式，檢查“兩定”機構違法違規和欺詐騙保行為，建立分析預警機制，對指標增長多、總額進度快的醫療機構及診療項目重點關注和專項檢查，抽調有醫學臨床經驗、懂醫保業務的專業人員加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理，從檢查醫院的病歷及費用清單入手，注重合理檢查、合理治療、合理用藥及合理收費等方面，對定點醫藥機構進行監督檢查，不斷完善基金監管機制體制,確保基金運行安全,堅決打擊違規套取醫保基金行為。及時總結有益經驗，進一步創新監管方式，使專項治理行動常態化，防止問題反彈，遏制欺詐騙保勢頭。(完成時限：2020年11月30日并長期推進)
4.突出打擊重點。按照《省嚴防欺詐騙取醫療保障基金行為實施方案》要求，針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。定點醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套項目收費、不合理診療，降低標準入院、掛床住院、串換項目等違規行為;誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、盜刷社保卡等欺詐行為;定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買營養品、保健品、化妝品和生活用品等欺詐行為;參保人員，偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套取藥品倒買倒賣等欺詐行為;醫保經辦機構，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。(完成時限：長期推進)
5.開展宣傳教育。統籌利用微信群、QQ群、醫保微信公眾號等推送醫保政策、法規、住院和門診報銷比例，要求各醫療機構在醫保結算窗口等醒目位置張貼標語、醫保相關政策宣傳畫、醫保報銷流程圖、懸掛橫幅，深入各醫療機構、藥店、社區發放宣傳單等形式，提升廣大市民對醫保政策的知曉率，加強輿論引導和正面宣傳。引導公民依法依規享受國家醫保的惠民政策、引導各有關機構和個人引以為戒，主動參與基金監管工作，營造全社會重視、關心和支持醫保基金安全的良好氛圍。(完成時限：長期推進)
6.完善內控機制。加強經辦機構內控制度建設，堅決堵塞風險漏洞，開展經辦機構內控檢查，重點檢查經辦機構內部管理是否規范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點醫藥機構是否按協議處理到位。(完成時限：長期推進)
【篇4】醫保基金監管工作會議主持詞
為認真貫徹落實市紀委辦、監委辦《關于監督推進全市醫保基金監管工作的實施方案》（以下簡稱《實施方案》）精神，壓實醫保基金監管責任，進一步推進醫保基金監管方式創新試點，完善醫療保障體系，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，現將有關事項通知如下：
一、提高認識，認真學習領會《實施方案》精神
加強醫保基金監管是黨中央、國務院和中央紀委作出的重大決策部署，是醫保部門的首要政治任務，也是確保基金安全高效、合理使用，醫保事業健康可持續發展的重要舉措。各地、各處室和市醫保中心要高度重視醫保基金監管工作，迅速組織學習宣傳《實施方案》精神，準確把握《實施方案》明確的目標任務、監督重點、監督措施、工作要求等內容，查找自身存在的問題和不足，制定切實可行措施加以推進。
二、細化分解，全面落實《實施方案》任務
目前，市醫保局根據各處室和市醫保中心職責，對《實施方案》中涉及醫保部門的目標任務進行了細化分解（貫徹落實《實施方案》任務分解表附后），明確了牽頭領導、責任處室和單位、完成時限等內容。各處室和市醫保中心要層層壓實責任，按照職責分工，對任務進行再分解、再細化，落實到季度和月，落實到具體責任人，做到分工明確、責任清晰、推進有力，確保《實施方案》各項任務落實到位。各地要參照市醫保局模式，結合本地實際，對《實施方案》任務進行分解落實。
三、突出重點，扎實推進《實施方案》相關工作
（一）落實醫保制度改革相關政策。積極推進待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥供給、醫保管理服務等關鍵領域改革政策落實，主動回應社會關切。落實新冠肺炎疫情醫保政策，開展貧困人口基本醫保等方面專項督查，確保政相關策落實到位。
（二）加快推進基金監管方式創新試點。根據國家、省市部署，加速推進基金監管方式創新試點，在全市范圍內推廣“共管聯辦”模式。加強部門協作共管，定期召開醫保工作聯席會議，建立要情通報、聯合檢查、線索移交、聯合懲戒等工作機制。引入第三方聯辦機制，有效發揮信息技術公司、商業保險機構等第三方力量，建立健全數據篩查、病歷審核等合作機制，不斷提升案件查處效率和行業監管水平。積極探索形成總額控制下按病種分值付費為主的多元復合式醫保支付方式，優化醫保結算流程，提供高效便捷服務。
（三）開展打擊欺詐騙保專項行動。嚴格按照省醫保局工作部署安排和時間節點，開展定點醫療機構自查自糾，組織抽查、復查；針對二級及以上醫療機構、基層及民辦醫療機構、定點零售藥店、參保人員欺詐騙保的不同特點，開展突擊檢查、交叉互查、專項檢查等，重點查處利用政策“搭便車”、冒名頂替、超標收費、擅自擴大醫保范圍等違紀違法行為。強化風險排查，加強源頭防范，著力推進監管體制改革，織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，確保基金安全高效、合理使用。
（四）嚴查醫保基金監管領域違紀違法問題。加大對醫保經辦機構和監管人員日常履職行為的監督，重點圍繞醫保系統內部審批、基金稽核、履約檢查、招采支付等環節開展廉政風險排查，嚴肅查處違規審批支付、履職監管不力、執法明顯失當、優親厚友、吃拿卡要以及貪污、挪用醫保基金等問題，并嚴格執行到位。建立線索移送機制，完善行政執法與刑事司法、紀檢監察的有效銜接，對涉及欺詐騙保犯罪線索、違規違紀違法人員及時移送公安機關與紀檢監察機關查處。
（五）加強醫保智能監控系統應用。從3月份起推廣使用“市醫療保險數據挖掘分析系統”，實現全市智能監控系統、數據、規則、維護、流程的“五統一”。結合市“金保系統”中住院率、人均住院費用、基金使用率超序時進度等關鍵指標，設計監控預警規則。圍繞審核結算、稽核檢查、行政處罰、日常監管等關鍵環節強化數據篩查比對，嵌入紀委監委監督模塊，分類處置預警事項，加強動態監督、跟蹤督辦。對照全省基金智能監管平臺部署推進和序時進度要求，抓好復制應用，實時動態運行。
四、加強組織，確保基金監管工作質效
各地、各處室和市醫保中心要周密安排，精心組織，采取有力措施推進《實施方案》相關工作；要及時掌握工作進展情況，分析遇到情況和問題，提出解決辦法，確保相關工作按序時進度進行；要推進信用管理，建立嚴重違規醫保信用主體“黑名單”制度，將其失信信息推送至市公共信用信息平臺公布，實施失信聯合懲戒；要加大典型案例曝光力度。市醫保局將實行動態管理，定期通報基金監管綜合排名，對基金監管綜合排名靠后、基金使用率超過序時進度較多、違規處理執行不到位的縣區進行提醒約談；加強上下溝通協調，確保圓滿完成工作任務。
【篇5】醫保基金監管工作會議主持詞
為扎實推進我市承擔的全國醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）監管方式創新試點工作，通過創新監管機制，完善監管方式，強化源頭管控，補齊監管短板，進一步提升全市醫保治理能力，根據《中華人民共和國社會保險法》和中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》等有關法律法規和政策，結合我市實際，制定如下六項措施。
一、完善監管舉措，健全醫保基金監管體系
（一）建立醫保基金監管聯席會議制度。市級醫保基金監管聯席會議召集人由市人民政府分管醫保工作的副市長擔任，成員由市醫保局、市衛健委、市市場監管局、市公安局、市財政局、市審計局、市稅務局等單位分管負責人組成。聯席會議每半年至少召開一次，會議研究全市醫保基金監管工作中的重大問題，研判監管形勢，制定監管具體措施，部署開展聯合檢查、專項檢查等。各縣（區、市）要比照建立醫保基金監管聯席會議制度。
（二）落實總額預算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，由市醫保局負責編制全市醫保基金預算方案和總控指標。各縣（區、市）制定二級預算，將預算指標細化分解到本行政區內的定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱兩定機構）。強化預算剛性約束，各單位不得隨意調整預算指標。
（三）加強履約情況考核。按照分級管理原則，市縣兩級醫保部門負責對兩定機構履行醫保服務協議情況進行監督考核。每月對就診人員數量、次均費用增幅、醫保基金支出總額排名前3位的兩定機構及內部科室進行重點審核；每半年對兩定機構進行一次考核；每年對兩定機構主要負責人和醫保專管人員進行醫保政策及法規培訓，同步開展警示教育，增強兩定機構履約意識。加強考核結果運用，年度考核結果與總額預算年度資金清算、次年指標掛鉤。
（四）實施基金運行風險預警。市醫保局每季度根據醫保基金運行情況發布風險預警。各縣（區、市）每月要對兩定機構費用總額、住院人次、不同人群住院次均費用、慢性病門診費用等重點指標進行監控，對超序時支出進度的及時進行預警。依據醫保基金總額預算管理規定和服務協議約定，對無正當理由超序時支出進度5%的兩定機構采取約談提醒、暫緩支付，對無正當理由超序時支出進度10%的兩定機構采取拒付費用、限期整改等措施。
（五）實施“雙隨機、一公開”監管。全面推行兩定機構“雙隨機、一公開”監督辦法。市醫保局負責組建專家組，制定隨機抽查事項清單，每年在全市范圍開展“雙隨機、一公開”監管不少于2次，同時將被投訴舉報較多、有嚴重違法違規記錄的兩定機構列為特殊監管對象，加大抽查概率和頻次。
牽頭單位：市醫保局
配合單位：市衛健委、市市場監管局、市財政局、
市稅務局、市公安局、市審計局，
各縣（區、市）人民政府
二、規范兩定機構行為，強化醫保基金源頭治理
（六）規范定點醫療機構診療行為。定點醫療機構要完善內部管理辦法，制定醫療費用內審制度，規范醫務人員診療行為，嚴肅查處過度醫療行為，不合規醫療費用不得上報結算。衛健部門和定點醫療機構要嚴格落實《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》等法律法規，對違規診療行為進行處罰；對醫務人員違反診療規范，造成醫保基金損失在5000元以上的，醫保部門要暫停醫保服務并限期整改；定點醫療機構內設科室出現亂收費、不規范診療等行為，造成醫保基金損失在20000元以上的，暫停該科室醫保支付，追究科室負責人責任，根據違規數額、情節、次數追究定點醫療機構負責人管理責任；兩個以上科室發生問題的，追究定點醫療機構負責人管理責任；同一區域多個醫院發生違規醫療行為，造成醫保基金損失的，追究相關監管部門和監管人員責任。
定點醫療機構收治貧困人口住院時，要精準把握“基本醫療有保障”的基本要求和核心指標，優先選擇醫保支付范圍內安全有效、經濟適宜的藥品和診療項目，原則上同一科室建檔立卡貧困人口住院次均費用不得高于普通城鄉居民，不合理費用醫保基金一律不予支付。
（七）規范定點零售藥店經營行為。定點零售藥店要增強自律意識，完整準確記錄藥品進銷存情況，如實上傳參保人員購藥明細。市醫保局對串通參保人員采取以藥易藥、以藥易物、社保卡套現等手段，導致醫保基金流失的定點零售藥店，要根據違規數額、情節、次數從嚴從重處理，屢查屢犯的，解除醫保服務協議，三年內不再納入醫保定點零售藥店范圍。
（八）規范異地就醫管理。定點醫療機構要落實分級診療規定，引導參保人員合理有序就醫，按照轉外就醫病種及條件，嚴把轉院指征，實行按需轉診、分類轉診。對放寬轉院條件發生的醫療費用由轉診醫療機構承擔。對未按規定辦理轉院備案手續自行轉往市外就醫的住院費用，報銷比例在本市相應支付比例的基礎上再降低20個百分點。
（九）加強慢性病門診管理。完善慢性病準入、退出標準，實行動態管理。規范慢性病藥品、門診復查費的醫保支付范圍，推行慢性病長期處方辦法，提高基層醫療機構慢性病藥品配備率，優先使用基本藥品和帶量采購藥品，引導參保人員到基層醫療機構就醫，提高醫保基金使用效率。
牽頭單位：市衛健委、市市場監管局、市醫保局
配合單位：各縣（區、市）人民政府
三、加大懲戒力度，確保醫保基金安全運行
（十）開展聯合執法檢查。市縣兩級要建立醫保、衛健、市場監管等部門組成的聯合執法機制，每年針對兩定機構至少開展一次聯合檢查，對過度醫療、收費不規范等造成醫保基金不合理支出的行為，實施聯合懲戒，并將檢查情況報同級人民政府和上級主管部門。市級聯合檢查組負責市屬定點醫療機構的聯合執法檢查，并對各縣（區、市）進行抽檢。各縣（區、市）聯合檢查組原則上要做到對本轄區內兩定機構檢查全覆蓋。
（十一）推行末位淘汰制。各縣（區、市）依據兩定機構年度考核排名定點零售藥店按3%比例、定點醫療機構按1～3家予以末位淘汰，下一年度不再簽訂醫保定點服務協議。
（十二）量化違規處罰標準。市縣兩級醫保局對兩定機構的違規行為，按照違規金額扣除違約金。違規金額在5000元以下的，按2倍扣除違約金；違規金額在5000元（含）以上10000元以下的，按3倍扣除違約金；違規金額在10000元（含）以上20000元以下的，按4倍扣除違約金；違規金額在20000元（含）以上的，按5倍數額扣除違約金。
（十三）落實舉報獎勵制度。加大舉報違法行為獎勵辦法的宣傳力度，暢通投訴渠道，鼓勵個人和單位通過網絡、電話、來信等方式舉報兩定機構及其從業人員存在的各類欺詐騙保行為，嚴格按照舉報獎勵辦法全額兌現獎勵資金，遏制欺詐騙保行為的發生。
（十四）依法依規移送移交。市縣兩級醫保部門要完善欺詐騙保案件線索移送移交機制，發現兩定機構及相關人員存在套騙醫保基金行為涉嫌違法犯罪的向公安部門移送，對公立醫療機構及管理人員涉嫌違紀、職務違法、職務犯罪問題線索向紀檢監察部門移交。持續鞏固醫保基金監管高壓態勢。
牽頭單位：市醫保局
配合單位：市衛健委、市市場監管局、市公安局，
各縣（區、市）人民政府
四、加強隊伍建設，提升醫保基金監管能力
（十五）充實醫保基金監管隊伍。高度重視醫保基金監管隊伍建設，進一步加強工作力量，配齊配足專職執法人員，確保醫保基金監管工作順利推進。
（十六）建立監管專家團隊。針對醫保基金監管專業性、復雜性較強的問題，成立市級醫保監管專家指導組，重點在監督考核、執法檢查基礎上，對突出問題巡診把脈；對不合理用藥、過度醫療等疑難問題甄別定性；對醫保基金運行存在的潛在風險查漏補缺，提出解決方案和實施意見。
（十七）引入第三方專業服務。通過政府購買服務的方式，委托有資質的商業保險機構開展意外傷害、異地就醫核查等業務；委托有資質的會計師事務所對醫療費用進行專業審計；聘請醫療專家、第三方機構對兩定機構使用醫保基金的醫藥服務行為進行協助核查，提升醫保基金監管的專業性和精準性。
牽頭單位：市醫保局
配合單位：市財政局、市衛健委、市市場監管局、
市委編辦，各縣（區、市）人民政府
五、建設大數據平臺，創新智慧醫保
（十八）提升監管智能化。全面推進智慧醫保系統建設，借助移動互聯、大數據等信息技術，建立醫保基金智能預警系統、智能審核監管系統。在兩定機構逐步推廣人臉識別、藥品監管碼、視頻監控等實時監控系統建設，及時制止違規行為的發生，提升醫保基金監管質效。
牽頭單位：市醫保局
配合單位：市財政局，各縣（區、市）人民政府
六、明確監管責任，筑牢醫保基金安全底線
（十九）強化組織領導。市縣兩級要加強對醫保基金監督管理工作的組織領導，督促各職能部門依法履行單位監管職責；完善醫保考核機制，各縣（區、市）建立完善醫保考核制度；涉及醫保基金監管職能的市直單位，應將此項工作列為本單位年度目標工作任務，并適時聽取各地及相關單位醫保基金運行及監管情況匯報。
（二十）落實部門監管責任。醫保部門牽頭負責醫保基金監管工作，負責對兩定機構、參保人員使用醫保基金情況進行監督管理；衛健部門負責對醫療機構及其醫務人員開展醫療服務行為進行監督管理；市場監管部門負責對兩定機構藥品、醫療器械經營質量以及藥品、醫療器械和醫療服務價格行為進行監管，負責對零售藥店藥品經營行為進行監督管理；公安機關負責對欺詐騙保違法犯罪案件進行偵辦；財政部門負責對醫保基金的收支、管理情況實施監督；稅務部門負責醫保基僉征繳，確保基本醫保費應收盡收；審計部門負責對醫保基金使用情況進行審計監督。
（二十一）落實兩定機構主體責任。兩定機構對本單位使用醫保基金承擔主體責任，兩定機構主要負責人為醫保基金使用工作第一責任人。