• 律師委托代理合同協(xié)議書

    更新時間:2023-11-02    來源:代理合同    手機版     字體:

    律師委托代理合同協(xié)議書(合集六篇)

    隨著時間的推移,我們用到合同的地方越來越多,合同是企業(yè)發(fā)展中一個非常重要的因素。知道嗎,以下是小編收集整理的律師委托代理合同協(xié)議書(合集六篇),僅供參考,希望能夠幫助到大家。

    第1篇: 律師委托代理合同協(xié)議書

    甲方:_________

    乙方:_________

    甲、乙雙方根據(jù)司法部《法律服務(wù)工作細則》在自愿平等的基礎(chǔ)上經(jīng)充分協(xié)商,達成如下一致協(xié)議:

    一、乙方接受甲方的.委托,指派法律工作者(律師)為甲方與一案的第審代理人。

    二、乙方法律工作者(律師)必須認真履行代理職權(quán),用法律維護甲方的合法權(quán)益,并按時出庭。

    三、甲方必須真實地向法律工作者(律師)敘述案情,提供有關(guān)本案證據(jù)。乙方接受委托后,發(fā)現(xiàn)甲方有捏造事實,有弄虛作假,有權(quán)中止代理,依約所收費用不予退還。

    四、如乙方無故終止履行合同,代理費用全部退還甲方;如甲方無故終止,代理費不退回。

    五、甲方委托乙方代理權(quán)限(見委托書)

    六、根據(jù)《福建省基層法律服務(wù)收費最高限收標準》閩價費字351號文件的相關(guān)規(guī)定,甲方應(yīng)向乙方繳納代理費人民幣乙方法律工作者(律師)的旅差費用。

    七、本合同有效期應(yīng)自簽訂本合同之日起至本案審理終結(jié)止(判決、調(diào)解、訴訟外調(diào)解、撤訴及仲裁)。

    八、如一方要求變更合同條款,由雙方另行補充協(xié)議。

    本協(xié)議自簽訂之日起發(fā)生法律效力。

    本合同一式二份,由甲、乙雙方各持一份。

    甲方:_________乙方:_________

    ______年___月___日______年___月___日

    第2篇: 律師委托代理合同協(xié)議書

    甲方:

    身份證號碼:

    乙方:

    身份證號碼:

    執(zhí)業(yè)(或資格)證號:

    現(xiàn)甲、乙雙方就何女士交通事故人身損害賠償之訴達成如下委托協(xié)議:

    1、在受害人何女士的傷殘等級維持一個九級、一個十級不變的情況下,甲方應(yīng)獲得的賠償金和乙方應(yīng)獲得的報酬作如下特別約定:訴訟(含審理、執(zhí)行程序)終結(jié)后甲方應(yīng)獲得賠償責任方(含肇事司機劉奶奶及保險公司)賠付金額內(nèi)的保底現(xiàn)金人民幣玖萬元(不含住院期間和出院后產(chǎn)生的住院費、檢查費、醫(yī)藥費、治療費等支付給醫(yī)療機構(gòu)的全部費用以及鑒定、評估費用),超過保底金額玖萬元人民幣之外的部分(應(yīng)從中剔除已支付給醫(yī)療機構(gòu)的全部費用及鑒定、評估費用),雙方五五分成,甲方不再支付其它律師服務(wù)費。若賠付總金額(剔除已支付給醫(yī)療機構(gòu)的全部費用及鑒定、評估費用)低于玖萬元人民幣則按第2條支付同等金額代理費。

    2、若受害人何女士傷殘九級不成立,乙方僅收取甲方訴

    3、訴訟終結(jié)后,付款方式為賠償方(肇事司機劉奶奶及保險公司)直接支付給甲方,甲方再向乙方支付律師服務(wù)費。

    4、因本案訴訟產(chǎn)生的`費用(含一、二審及再審),包括案件受理費、財產(chǎn)保全費、查檔費、文印費、異地辦案差旅費、伙食費、鑒定費等一切合理必要支出費用由乙方支付負擔,甲方概不承擔任何費用。

    5、乙方的代理權(quán)限為一般代理。

    6、訴訟期間,因甲方有合理懷疑且不滿意乙方提供的法律服務(wù),甲方可隨時終止代理關(guān)系,因訴訟已發(fā)生的費用概由乙方承擔,不得因此向甲方舉張任何權(quán)利。

    7、本協(xié)議共一頁,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

    8、本協(xié)議內(nèi)容不得添加、涂改,自雙方簽字(手印)之日起生效。

    甲方(公章):_________

    乙方(公章):_________

    法定代表人(簽字):_________

    法定代表人(簽字):_________

    _________年____月____日

    _________年____月____日

    第3篇: 律師委托代理合同協(xié)議書

    委托人姓名:

    簽訂時間:

    承辦律師:

    《刑事辯護委托合同

    ( )粵 律刑字第 號 甲方:

    地址: 郵編:

    電話: 傳真:

    電郵:

    乙方:廣東同益律師事務(wù)所

    地址:廣州市黃埔大道西76號富力盈隆廣場十樓1002室 郵編:510623

    電話:020-220_666 傳真:020-220_688 電郵:

    甲方因 涉嫌 一案,根據(jù)中華人民共和國《合同法》、《刑事訴訟法》、和《律師法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,聘請乙方的律師作為的辯護人。為此,經(jīng)雙方協(xié)商一致,訂立此合同,共同遵守。

    第一條 委托事項

    乙方接受甲方委托,委派本所律師在上述案件中擔任 的辯護人,進行下述程序的辯護工作(根據(jù)約定在“[]”內(nèi)打“√”或“X”;“√”為委托事項,“X”為非委托事項):

    [ ] 偵查階段的法律幫助/咨詢;

    [ ] 審查起訴階段的法律幫助/咨詢;

    [ ] 第一審訴訟的辯護;

    [ ] 第二審訴訟的辯護;

    [ ] 死刑復核程序的辯護;

    [ ] 再審訴訟的辯護;

    [ ] 刑事附帶民事訴訟。

    第二條 授權(quán)與指派

    1、甲方對乙方的授權(quán)如下(根據(jù)約定在“[ ]”內(nèi)打“√”或“X”;“√”

    為授權(quán)事項,“X”為非授權(quán)事項):

    [ ] 調(diào)查取證/申請調(diào)查取證;

    [ ] 申請鑒定/重新鑒定、勘驗/重新勘驗

    [ ] 會見與咨詢;

    [ ] 申請變更強制措施;

    [ ] 申請解除查封、扣押、凍結(jié);

    [ ] 出庭辯護;

    [ ] 申請回避;

    [ ] 代為進行和解;

    [ ] 代為提起上訴/撤回上訴;

    [ ] 代為控告、申訴;

    [ ] 代為簽署、送達、接受法律文書。

    2、乙方接受甲方委托,委派 律師作為 的辯護人。甲方同意上述律師指派其他律師助理配合完成輔助工作,但乙方更換辯護律師應(yīng)取得甲方書面認可。

    第三條 雙方的義務(wù)

    1、甲方的義務(wù)

    (1)如實、客觀、全面地向乙方律師介紹案情,為乙方律師辦理案件提供力所能及的幫助;

    (2)按期、足額向乙方支付律師費或調(diào)查取證費用。

    (3)不得利用乙方提供的法律服務(wù)從事非法活動。

    2、乙方的義務(wù)

    (1) 乙方律師接受委托后,在偵查階段及審查起訴階段完成以下工作: ① 查閱、了解本案的訴訟文書、技術(shù)性鑒定材料;

    ② 根據(jù)法律規(guī)定會見犯罪嫌疑人,依法為其提供法律咨詢或其他法律幫助; ③ 如果認為犯罪嫌疑人有《刑事訴訟法》第十五條規(guī)定的情形之一的,向

    人民檢察院反映意見;

    ④ 根據(jù)犯罪嫌疑人提供的線索,盡可能調(diào)查或申請人民檢察院調(diào)查可能證明其無罪、罪輕等各方面的證據(jù)。

    (2)乙方律師接受委托后,在法院第一審階段應(yīng)當完成以下工作:

    ① 查閱、了解檢察機關(guān)向人民法院移送的主要證據(jù)復印件和相關(guān)材料; ② 會見被告人,了解其本人對指控的意見及對案情的敘述;

    ③ 按時出庭,依法為被告人進行辯護,維護被告人的合法權(quán)益;

    ④ 根據(jù)被告人提供的線索,盡可能調(diào)查或申請法院調(diào)查可能證明其無罪、罪輕等方面的證據(jù)。

    (3)乙方律師接受委托后,在法院第二審階段應(yīng)當完成以下工作:

    ① 查閱、了解本案的相關(guān)卷宗材料;

    ② 會見被告人,了解其本人對一審判決的意見及對案情的"敘述;

    ③ 按時出庭,依法為被告人進行辯護并提交書面辯護詞,或按照二審法庭書面審理的安排,向二審法院提交書面辯護意見。

    (4)乙方辯護律師應(yīng)按時出庭,無正當理由的,不得拒絕辯護;

    (5)依法盡職盡責為犯罪嫌疑人/被告人進行辯護,依據(jù)事實和法律,提出證明其無罪、罪輕或者減輕、免除其刑事責任的材料和意見,維護其合法權(quán)益;

    (6) 乙方應(yīng)對因履行本合同所知悉的甲方及犯罪嫌疑人/被告人的商業(yè)秘密或個人隱私承擔保密義務(wù);

    (7)乙方接受甲方委托后,非經(jīng)甲方書面同意不得接受與本案有利害關(guān)系的其他當事人的委托并為其辯護。

    (8)乙方律師應(yīng)及時向甲方口頭或書面報告委托法律事務(wù)的辦理情況(公、檢、法機關(guān)確定密級的案件材料除外)。

    (9)非經(jīng)甲方書面同意,乙方不得更換已指派的律師。

    第四條 律師費、辦案差旅費/交通費、工作費用

    1、甲方應(yīng)向乙方支付律師費共計人民幣 萬 仟 佰 拾 角 分(¥ )整,并應(yīng)當自本合同簽訂之日起 日內(nèi)一次性支付。

    2、甲方按照如下約定向乙方支付辦案差旅費/交通費(根據(jù)約定在“[ ]”內(nèi)打“√”或“X”;“√”為選擇方式,“X”為非選擇方式):

    [ ]實報實銷:選擇該方式的,甲方應(yīng)當在乙方提出報銷申請之日起 日內(nèi)據(jù)實報銷;

    [ ]包干:選擇該方式的,甲方應(yīng)當向乙方支付辦案差旅費/交通費共計人民幣 萬 仟 佰 拾 角 分(¥ )整,并應(yīng)當自本合同簽訂之日起日內(nèi)支付。

    3、乙方律師辦理委托事項所發(fā)生的下列工作費用應(yīng)當由甲方承擔:

    (1)相關(guān)行政、司法、鑒定、公證及其他專業(yè)顧問等部門收取的費用;

    (2)征得甲方同意后支付的其它費用。

    4、支付方式:甲方可采用現(xiàn)金、轉(zhuǎn)帳或者支票方式支付律師費、辦案差旅費/交通費及其他工作費用。采用現(xiàn)金支付方式的,甲方應(yīng)當在乙方辦公地點將款項直接交付給乙方財會人員;采用支票支付方式的,收款人為“廣東同益律師事務(wù)所”;采用轉(zhuǎn)帳支付方式的,甲方應(yīng)當將款項付至乙方指定的如下帳號:

    乙方戶名:廣東同益律師事務(wù)所

    乙方開戶行:廣州市工行黃埔大道支行

    乙方賬號:36020512

    律師費、辦案差旅費/交通費及其他工作費用應(yīng)當直接支付給乙方。任何私人間的支付,乙方不予承認。

    5、甲方逾期支付律師費、辦案差旅費/交通費或工作費用,乙方有權(quán)解除合同或暫停工作直致甲方自行糾正時止,因此產(chǎn)生的后果由甲方承擔。

    甲方逾期支付律師費、辦案差旅費/交通費或工作費用的,除仍須按約定金額支付外,每逾期一日,還應(yīng)當按遲延支付金額的萬分之五向乙方支付違約金。

    第五條 違約責任

    1、如果乙方不履行或者不完全履行本合同,甲方有權(quán)視違約情況要求乙方退還部分或者全部已付的律師費。但甲方不得以如下任何理由之一拒絕支付或者要求乙方退回律師費:

    (1)本合同生效后,甲方單方面另行委托其他辯護人進行辯護的;

    (2)本合同生效后,甲方以乙方收費過高為由要求退費的;

    (3)本合同生效后,乙方律師已經(jīng)開始工作而司法機關(guān)撤消案件的;

    (4)本合同生效后,其他非因乙方或者乙方律師的原因,甲方擅自單方解除合同的。

    2、甲方無正當理由不支付律師費、辦案差旅費/交通費或者工作費用,或者違反約定單方解除合同,乙方有權(quán)依照本合同第四條第5款的規(guī)定要求甲方支付未付的律師費、未支付/未報銷的辦案差旅費/交通費、其他工作費用以及違約金。

    第六條 有下列情形之一的,視為乙方已全部完成委托代理事項:

    1、本合同生效后,公安機關(guān)撤銷案件的;

    2、本合同生效后,人民檢察院不予起訴的;

    3、本合同生效后,被告人撤回上訴、申訴導致案件終結(jié)的;

    4、本合同生效后,其他非因乙方的原因?qū)е掳讣K結(jié)的。

    第七條 合同的解除

    乙方接受委托后,如發(fā)現(xiàn)委托事項違法,甲方利用乙方律師提供的服務(wù)從事違法活動,甲方隱瞞事實,或者甲方提出其他不合理要求,致使乙方律師無法正常履行職務(wù)的,乙方律師有權(quán)拒絕辯護,提前解除合同,已收律師費、辦案差旅費/交通費、工作費用一律不予退還。

    第八條 爭議的解決

    本合同適用中華人民共和國《合同法》、《律師法》、《刑事訴訟法》等法律。甲、乙雙方如果發(fā)生爭議,應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)將爭議訴請乙方住所地人民法院依法審理。

    第九條 合同的生效

    本合同正本一式叁份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,壹份存卷。本合同自雙方代表簽字并加蓋公章之日起生效,至雙方解除本合同時或終結(jié)之日(以本案判決書/裁定書為準)止。

    第十條 通知和送達

    甲、乙雙方因履行本合同而相互發(fā)出或者提供的所有通知、文件、資料,均以本合同列明的地址、電話、傳真或電子郵件送達。一方變更送達方式的,應(yīng)當及時書面通知對方,否則,因此造成的后果由變更送達方式的一方承擔。

    當面交付文件的,在交付之時視為送達;通過傳真方式的,在發(fā)出傳真時視為送達;以郵寄方式的,投郵當日視為送達。

    第十一條 未盡事宜的處理

    本合同如有未盡事宜,雙方應(yīng)當以書面補充協(xié)議的形式另行約定。雙方?jīng)]有達成書面補充協(xié)議的,雙方仍應(yīng)當嚴格按本合同執(zhí)行。

    第十二條 其他特別約定:

    甲方: 乙方:廣東同益律師事務(wù)所

    簽約代理人: 承辦律師:

    日期: 日期:

    第4篇: 律師委托代理合同協(xié)議書

    甲方:

    乙方:

    甲、乙雙方依據(jù)《中華人租房合同民共和國合同法》、《中華人民共和國律師法》等相關(guān)法律規(guī)定,遵循平等、誠實、信用的原則,經(jīng)充分協(xié)商,就甲方委托乙方指派租房合同沒到期退房押金退嗎律師租房合同在甲方與

    糾紛一案中,作為甲方階段的代理人,達成協(xié)議如下:

    第一條甲方委合同模板格式托乙方指派律師代理其與糾紛一案階段的訴訟代理人。

    第二條乙方接受甲方的委托,指派律師作為甲方該案階段的合同模板格式訴訟代合同模板格式理人。

    第三條甲方對乙方指派律師的授權(quán)權(quán)限以出具的.《授權(quán)委托書》為準。

    第四條甲方必須真實的向律師陳述案情,提供本案有關(guān)的證據(jù)。乙方接受委托后,發(fā)現(xiàn)甲方有捏造事實、租房合同怎么寫才能合法有效弄虛作假等情況,有權(quán)終止合同,依約所收律師費不予退還。

    第五條經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致,律師代理費金額及支付方式為:

    乙方指派的律師代理本案所產(chǎn)生的下列費用應(yīng)由甲方承擔:

    1、相關(guān)行政、司法、鑒定、公證等部門收取的鑒定費用、評估費用、公證費合同模板格式規(guī)范圖片和辦案費用等;

    2、成都市以外發(fā)生的差旅費、食宿費等;

    3、征得委托人同意后支出的其他費用。

    第六條如乙方無故終止履行合同,依約所收費用全部退還給甲方;如甲方終止合同、或撤銷委托事項,乙方依約所收費用不予退還。

    第七條乙方應(yīng)當按照甲方的授權(quán)和指示代理委托事務(wù),非經(jīng)甲方同意,不得將委租房合同范本簡單版托事務(wù)轉(zhuǎn)委托第三人代理,如乙方指派的律師怠于履行代理職合同模板簡單責,甲方有權(quán)要求乙方另行指派律師。

    第八條甲、乙雙方在本協(xié)議履行期間相互知悉的商業(yè)秘密、任何文書,無論本協(xié)議是否已經(jīng)終止,任何一方均無權(quán)泄露或合同模板怎么制作者不正當?shù)厥褂谩P孤痘蛘卟徽數(shù)厥褂迷撋虡I(yè)秘密、任何文書給對方造成損失租房合同怎么寫才能合法有效的,應(yīng)當承擔賠償責任。

    第九條本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效,有效期限自簽訂之日起至代理事項履行完畢為止。

    第十條

    甲方:

    代表人:

    本協(xié)議一式貳份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份租房合同,具有同等法律效力。

    _____年____月____日

    乙方:

    法定代表人:

    _____年____月____日

    第5篇: 律師委托代理合同協(xié)議書

    委托人:(簡稱甲方)

    法定代表人:

    地址:

    受托人:(簡稱乙方)北京市律師事務(wù)所

    地址:北京市

    甲方因與糾紛一案,委托乙方律師代理參與辦理以下事務(wù):

    就雙方糾紛一案提起訴訟一事進行代理,具體內(nèi)容為代為起訴,參加一審或二審審理。

    根據(jù)中華人民共和國《民法通則》、《律師法》及相關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定,經(jīng)雙方充分協(xié)商一致,簽訂本合同,以資共同遵照執(zhí)行。

    第一條乙方接受甲方委托,同意指派本所楊文戰(zhàn)律師擔任甲方的委托代理人,甲方指定 為代表為與乙方的聯(lián)系人。

    第二條甲方委托乙方承辦律師的代理權(quán)限為特別授權(quán):

    代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求;

    提出并進行和解;

    對一審不服提起上訴。

    第三條參考國家及北京市的有關(guān)律師費規(guī)定及雙方約定:甲方向乙方繳納的代理費為:元。

    具體繳費辦法為:協(xié)議簽訂后三日內(nèi)一次性支付。

    乙方為辦理甲方委托的事務(wù)所發(fā)生的實際開支(包括交通費、住宿費、出差補助費、相關(guān)部門收取的費用和資料復制費等),由甲方負擔。支付辦法為:據(jù)實支付。

    第四條甲方應(yīng)如實向乙方的承辦律師陳述案件事實,提供有關(guān)證據(jù)材料;按時支付委托代理費及相關(guān)費用;清償乙方承辦律師在處理代理事務(wù)過程中因不可歸責于自己之事由所致實際損失。

    第五條乙方承辦律師必須嚴格遵守律師職業(yè)道德,在代理權(quán)限內(nèi)依法履行代理職責,積極維護甲方的合法權(quán)益;不得接受同一案件中對方當事人的委托;及時交付代理過程中所收受的有關(guān)物品、孳息及其他財產(chǎn);依法賠償因故意或重大過失而給甲方造成的實際損失。

    第六條乙方接受委托后,如發(fā)現(xiàn)甲方不履行上述義務(wù)或?qū)σ曳匠修k律師代理活動不配合,有權(quán)單方解除委托代理合同,依約所收代理費不予退還。

    第七條乙方承辦律師因故無法從事上述代理活動,應(yīng)及時與甲方取得聯(lián)系,進行協(xié)商,乙方在取得甲方同意后,可另行委派其他律師代理甲方委托之事宜。

    第八條如乙方承辦律師不按規(guī)定程序認真負責地從事代理事務(wù),與對方當事人或其代理人惡意串通,損害甲方權(quán)益,甲方有權(quán)單方解除委托代理合同,乙方所收代理費應(yīng)如數(shù)退還。

    第九條 如本案訴訟中當事雙方任何一方提出反訴,就反訴事宜是否委托乙方代理及相關(guān)事宜由甲乙雙方另行協(xié)商確定。

    第十條甲方非因第八條原因解除委托代理合同的,乙方有權(quán)要求甲方依約繳納代理費或拒退所收代理費。

    乙方非因第六條原因解除委托代理合同的甲方有權(quán)要求乙方退還所交代理費或拒付代理費,并可依法要求乙方承擔相應(yīng)的法律責任。

    第十一條本合同一經(jīng)雙方簽字蓋章即發(fā)生法律效力,非依約定或協(xié)商,任何一方不得擅自變更或解除。

    第十二條本合同的有效期限,自生效之日起至本案結(jié)案(一審或二審判決/調(diào)解/裁定)止。

    第十三條本合同一式三份,甲方一份乙方兩份。

    甲方:乙方:北京市律師事務(wù)所

    代表人:受托律師:

    聯(lián)系電話:聯(lián)系電話:___

    傳真:傳真:

    電郵: 電郵:____

    年月日年月日

    第6篇: 律師委托代理合同協(xié)議書

    委托人___(以下簡稱甲方)因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,特委托___(以下簡稱乙方)代為處理,經(jīng)平等協(xié)商,自愿達成如下條款,以資共同遵守。

    一、乙方接受甲方的委托,指派___律師為本案和解、一審、二審及執(zhí)行的代理人。甲方同意乙方在承辦律師因故不能完成代理事項時更換承辦律師。

    二、乙方必須忠于甲方的委托,切實履行代理義務(wù),認真負責地維護甲方的合法權(quán)益,遵循以事實為根據(jù),以法律為準繩的原則,按時出庭或參與處理相關(guān)法律事務(wù)。

    三、甲方就本案指定___代表其履行配合、協(xié)助義務(wù),并負責與乙方保持聯(lián)系,其聯(lián)系電話為:___,甲方確保上述聯(lián)系電話準確、有效,如有變化,應(yīng)及時通知乙方,否則由甲方自行承擔由此造成的一切后果。

    四、甲方委托乙方的代理權(quán)限為特別授權(quán):即代為調(diào)查取證;代為簽收法律文書;代為承認、放棄、變更訴訟請求、進行和解、調(diào)解、提起上訴等;代為處理執(zhí)行相關(guān)事宜。

    五、甲方應(yīng)當交納的案件受理費、保全費、鑒定費、上訴費等訴訟費用由甲方自行承擔。

    六、甲、乙雙方約定本案被告方所賠付的律師費歸乙方所有。乙方除收取被告方賠付的"律師費外,甲方還需按照實際獲得的全部賠償款的___%向乙方支付律師費,如果不足___元,則按照___元標準向乙方支付律師費。

    七、甲方應(yīng)在實際獲得賠償款的當日以現(xiàn)金的形式向乙方全額支付律師費,否則,甲方除應(yīng)向乙方支付應(yīng)付的律師費外,還需向乙方支付違約金,違約金的數(shù)額為應(yīng)付律師費數(shù)額的___%.

    八、本合同生效后,如果甲方自行和解結(jié)案或單方終止合同的,甲方仍須按照本合同的約定向乙方支付律師費。如甲方未達到傷殘級別的,則乙方只收取___元律師費。

    九、本合同非依約或雙方協(xié)商一致,任何一方均不得擅自變更或解除。若需對本合同進行變更等均須由雙方另行書面確認,否則無效。

    十、甲、乙雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議,由雙方友好協(xié)商解決,協(xié)商不成的,依法向乙方所在地的人民法院起訴。

    十一、本合同一式三份,甲、乙雙方及承辦律師各執(zhí)一份,具有同等法律效力。本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。

    甲方(授權(quán)代表):___

    乙方:___

    身份證號碼:___

    電話:___

    地址:___

    ________年____月____日________年____月____日

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