[醫(yī)保相關(guān)規(guī)定]醫(yī)保相關(guān)知識問答
1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度與原公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療有什么區(qū)別?答：一是改變過去國家為保障職工的醫(yī)療需求承擔(dān)無限責(zé)任的作法，實現(xiàn)單位保障、福利保障到社會保障的轉(zhuǎn)變；二是改變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費轉(zhuǎn)為單位和個人共同繳費，增強了個人自我保障的責(zé)任，實現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一；三是改變過去各個單位分散管理轉(zhuǎn)為社會化管理，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌使用、互助共濟；四是實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)、患、保三方面的制約機制。
2、如何辦理門診慢性病的鑒定？
答：目前我市列入門診慢性病的有13種，它們是：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、冠心病（心絞痛、心梗）、糖尿病、慢性活動性乙型肝炎及肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核、慢性肺源性心臟病、腦梗塞、慢性心力衰竭、精神分裂癥、燥狂抑郁癥、再生障礙性貧血和腎病綜合癥，辦理相關(guān)審批手續(xù)，須先在本單位醫(yī)保專管員處索取徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病審批表，按規(guī)定填寫完畢后由單位統(tǒng)一交到市醫(yī)保醫(yī)管科，醫(yī)管科會通知單位轉(zhuǎn)告?zhèn)€人在規(guī)定時間、指定門診醫(yī)院進行慢性病鑒定，市醫(yī)保會將鑒定結(jié)果報市勞動和社會保障局備案，鑒定通過的人員市醫(yī)保會再要求單位將通過病人的醫(yī)保病歷收集上交市醫(yī)保，加蓋門診慢性病專用章，即可享受相關(guān)文件規(guī)定的待遇。
3、什么是基本醫(yī)療保險?
答： 基本醫(yī)療保險是在一定歷史條件下，根據(jù)生產(chǎn)力發(fā)展水平、各方面的承受能力，衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)提供的狀況，在國家或地區(qū)的基本健康保障范圍內(nèi)，為全體參保人提供基礎(chǔ)性的必不可少的醫(yī)療服務(wù)，基本醫(yī)療包括基本用藥、基本診療、基本設(shè)施和基本服務(wù)等。
4、什么是統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額？
答： 所謂統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)即通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻”，是指在統(tǒng)籌基金支付參保職工醫(yī)療費用前，職工個人按規(guī)定需先自付一定數(shù)額醫(yī)療費后，統(tǒng)籌基金才開始按規(guī)定的比例給付的標(biāo)準(zhǔn)。所謂統(tǒng)籌基金的最高支付限額，就是通常所說的“封頂線”，是指由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費用最高限額，超出最高支付限額以上的醫(yī)療費用，則不在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)支付，通過大病補充醫(yī)療保險幫助解決。我市的具體標(biāo)準(zhǔn)是：統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)（市級）為900元；二級醫(yī)療機構(gòu)600元；一級醫(yī)療機構(gòu)為300元。我市目前最高支付限額為32000元。
5、統(tǒng)籌基金的支付比例是如何規(guī)定的？
答：參保職工住院醫(yī)療費超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和職工個人按“分段計算、累加支付”的辦法支付。具體比例為：在職職工，先支付起付線，然后1-5000元（含5000元）統(tǒng)籌基金支付80％，個人自理20％；5001元~1.5萬元（含1.5萬元）統(tǒng)籌基金支付88％，個人自理12％；1.5萬元以上統(tǒng)籌基金支付91％，個人自理9％。退休人員，在統(tǒng)籌段個人自理部分按在職職工個人自理部分的70％自理。
6、醫(yī)療保險對轉(zhuǎn)診有什么規(guī)定？
答：參保人員確因限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件必須轉(zhuǎn)外地診治時，須由授權(quán)的定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)生填寫《徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，請科室負責(zé)人簽署意見并附有院內(nèi)或院外會診意見，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意蓋章，報市醫(yī)保中心審核。審核合格市醫(yī)保中心予簽字蓋章，并注明日期。患者然后可去外地的指定醫(yī)院就診，個人先用現(xiàn)金墊付醫(yī)療費用，出院后憑《轉(zhuǎn)診審批表》,并攜帶門診病歷、出院記錄、出院發(fā)票、出院病人明細帳等資料，到市醫(yī)保中心辦理審核和報銷手續(xù)。
7、參保人員個人醫(yī)療帳戶是如何建立的？
答：參保人員個人醫(yī)療帳戶：
2．參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分劃入個人帳戶。比例按不同年齡段確定。
（1）35周歲以下（含35周歲）按本人上年工資的1.0％；
（2）35周歲1．參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人帳戶。
以上至45周歲按本人上年工資的1.3％；
（3）46周歲以上(含46周歲按本人上年工資的)2.2％。
退休人員一律按其上年養(yǎng)老金總額的6％劃入。
個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。
8．何為門診特種疾病？如何鑒定？
答：癌癥患者放療、化療、介入治療；尿毒癥患者透析；器官移植患者的抗排異治療；以及三者有關(guān)輔助檢查和治療。
答：鑒定程序如門診慢性病。