經(jīng)驗(yàn)交流材料|經(jīng)驗(yàn)交流；美國(guó)精神科醫(yī)患糾紛防范及處理策略
經(jīng)驗(yàn)交流；美國(guó)精神科醫(yī)患糾紛防范及處理策略
自1960年以來(lái),美國(guó)有關(guān)精神衛(wèi)生的法律法規(guī)多由律師和非政府組織如人權(quán)組織等占主導(dǎo)地位的立法機(jī)構(gòu)代勞,由此導(dǎo)致了許多明顯不合理或違背醫(yī)學(xué)科學(xué)的法律和政策的出臺(tái)。醫(yī)務(wù)人員雖擁有很高的社會(huì)地位和很強(qiáng)的“游說(shuō)”能力,但卻始終被法律視作“特權(quán)階層”加以敲打。在危機(jī)中,醫(yī)務(wù)人員逐漸認(rèn)識(shí)到了爭(zhēng)取法律保護(hù)的重要性。罷工、示威等傳統(tǒng)上屬于病人團(tuán)體針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的活動(dòng)如今也在有些州被醫(yī)師采用,來(lái)抗議不合理的醫(yī)療過(guò)失保險(xiǎn)和賠償。更多的醫(yī)師開始積極從政,為自己的同道們爭(zhēng)取權(quán)益。
完善政策與法律
在美國(guó)聯(lián)邦,繼旨在提高精神科醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋比例的《精神衛(wèi)生平權(quán)法》出臺(tái)后,又推出了《健康保險(xiǎn)便利與義務(wù)法》,旨在限制保險(xiǎn)公司、顧主等掌握患者醫(yī)療隱私的特權(quán),從而減輕了醫(yī)師在隱私保密和特許證明等方面的www.is97.com 道德和法律負(fù)擔(dān),也有利于減少這些方面的醫(yī)患糾紛。在州一級(jí),大多數(shù)州都在緊鑼密鼓地制定新的醫(yī)療過(guò)失保險(xiǎn)政策,其核心內(nèi)容是對(duì)“精神賠償”金額進(jìn)行封頂或大大降低其上限。一些州還依據(jù)聯(lián)邦精神衛(wèi)生平權(quán)法制定了相應(yīng)的平權(quán)法案,如加利福尼亞州就于2000年開始實(shí)施了對(duì)精神分裂癥等9種精神障礙的診斷和治療實(shí)行一攬子保險(xiǎn)覆蓋的精神衛(wèi)生平權(quán)法案。
發(fā)揮專業(yè)學(xué)會(huì)的作用
美國(guó)的各種精神衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)通常具有很大的職權(quán),掌握著充足的資源和信息,在防范和處理醫(yī)患糾紛、法律訴訟等方面,能夠?yàn)閷I(yè)人員提供非常有效的幫助。
1. 加強(qiáng)事前監(jiān)督。如美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(APA)等專業(yè)性組織多年來(lái)一直致力于制定精神科執(zhí)業(yè)規(guī)范、臨床工作指南、倫理學(xué)原則等,堅(jiān)持對(duì)其成員的考核和督導(dǎo);對(duì)違反職業(yè)道德和專業(yè)醫(yī)療規(guī)范的人員進(jìn)行處罰;并經(jīng)常組織專家委員會(huì)、特別工作組等開展針對(duì)性的調(diào)研,提出建設(shè)性的報(bào)告和行動(dòng)建議。例如,針對(duì)2003年起開展的保障患者安全行動(dòng),APA特別工作小組就提出了10條詳細(xì)的建議,主要內(nèi)容包括:①將保障患者安全上升到維護(hù)患者權(quán)益和精神衛(wèi)生行業(yè)修養(yǎng)的高度加以重視;②將如何保障患者安全作為提高醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)先支持項(xiàng)目之一,鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)和個(gè)人開展相關(guān)研究;③在臨床工作中,指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員首先從3個(gè)方面著手開展保障患者安全的活動(dòng):即可以預(yù)防的藥物不良反應(yīng)、使用約束和隔離、防止住院患者的自殺等。
2. 提供法律咨詢和援助服務(wù)。醫(yī)師協(xié)會(huì)、APA及其在各地的分支組織等,都聘請(qǐng)或雇傭了一批司法精神病學(xué)專家和法律工作者,可以有償或無(wú)償?shù)鼐徒鼮獒t(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療過(guò)失訴訟的法律咨詢與法律服務(wù)。這些專家在日常對(duì)醫(yī)院管理和臨床工作所提出的具體的建議,往往既能很好地保護(hù)患者權(quán)益,又能很好地防范醫(yī)患糾紛,所以深受醫(yī)院和醫(yī)師的重視與歡迎。
重視醫(yī)院管理中的一些環(huán)節(jié)
在醫(yī)院管理和職工的崗位培訓(xùn)中注意一些細(xì)節(jié),往往在防范醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)患糾紛中能夠事半功倍。這里簡(jiǎn)介幾點(diǎn),望能起到舉一反三的作用。
1. 培育相互信賴的、良好互動(dòng)的醫(yī)患關(guān)系。尤其要注意為醫(yī)患之間提供保持長(zhǎng)期隨訪的條件,不要輕易轉(zhuǎn)診患者或令醫(yī)師停診。
2. 提供充分的信息,尤其要全面、詳細(xì)地提供有關(guān)患者權(quán)益和投訴渠道的信息。為此,美國(guó)的許多醫(yī)院都會(huì)給新入院的患者發(fā)放諸如“患者權(quán)利與義務(wù)手冊(cè)”、“住院患者須知”、“新病人手冊(cè)”等資料,詳細(xì)說(shuō)明各項(xiàng)權(quán)利和義務(wù)、解答各種可能提出的問(wèn)題等。
3. 設(shè)立投訴調(diào)查與處理機(jī)構(gòu)。如馬薩諸塞州精神衛(wèi)生法就明確規(guī)定,各精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)置“人權(quán)官員”負(fù)責(zé)受理和調(diào)查對(duì)住院患者的侵權(quán)行為。這類人員可以是兼職,也可專職。許多醫(yī)院還準(zhǔn)備有投訴表供患者填寫。患者也往往將這類人員看作自己可靠的同盟者。這一設(shè)置可以有效防止許多不必要的法律訴訟。
4. 提供人性化的醫(yī)療環(huán)境條件。在住院環(huán)境、滿足患者要求以及工作人員的言行舉止等方面盡量以患者為中心、人性化考慮。尤其在患者剛?cè)朐旱囊欢螘r(shí)期,設(shè)身處地的考慮雖然看似“瑣碎”的事情,其防范醫(yī)患糾紛、暴力攻擊與自殺、自傷等危險(xiǎn)行為的作用卻不可小覷。
控制潛在風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)患糾紛其實(shí)難以避免,但如果重視并采取恰當(dāng)?shù)拇胧?臨床工作中的許多醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)是能夠控制的。在控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題上,存在兩種不同的策略:防衛(wèi)性(defensive)醫(yī)療(又稱保守性醫(yī)療)與保護(hù)性(protective)醫(yī)療(又稱風(fēng)險(xiǎn)控制性醫(yī)療)。
精神科防衛(wèi)性醫(yī)療,按照Simon的定義,是指“精神科醫(yī)師并非為患者利益,而僅僅是為了避免醫(yī)療過(guò)失訴訟或者為在發(fā)生訴訟時(shí)能提供有利的法律辯護(hù),所采取的行為或不肯采取的行為。”
與防衛(wèi)性醫(yī)療策略相比,風(fēng)險(xiǎn)控制的防范策略近年來(lái)受到了更廣泛的重視。雖然表面上看,兩者的做法有些相似,但后者的出發(fā)點(diǎn)是積極的:既積極提供人性化服務(wù),又積極控制醫(yī)療中的潛在風(fēng)險(xiǎn)。較重要的一些風(fēng)險(xiǎn)控制策略有:
1. 檢查和治療決定符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)(或?qū)I(yè)標(biāo)準(zhǔn))。因?yàn)榛颊咭环饺绻鹪V醫(yī)師醫(yī)療過(guò)失,就需要舉證醫(yī)師的醫(yī)療決定是否偏離或違背了精神醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
2. 保留醫(yī)療記錄。無(wú)論對(duì)病人的治療是否合理合法,醫(yī)師都有責(zé)任保留醫(yī)療記錄,而且醫(yī)療記錄要能“準(zhǔn)確反映對(duì)患者的評(píng)估和治療”。
3. 注意隱私保密。但在某些特定情況下,如患者有危險(xiǎn)傾向時(shí),醫(yī)師還得負(fù)有警告第三方的責(zé)任。
4. 簽署“零傷害協(xié)議”。這是一種臨床協(xié)議,也稱“自殺預(yù)防協(xié)議”或“安全協(xié)議”,要求患者在有自傷、自殺企圖或沖動(dòng)時(shí)應(yīng)立即告訴醫(yī)師、護(hù)士。這類協(xié)議沒(méi)有法律效力,但有利于強(qiáng)化醫(yī)患之間的治療同盟關(guān)系,可能對(duì)少部分患者也可起到預(yù)防自殺行為的作用。
5. 作出“預(yù)先指令”。在患者尚具有決定能力時(shí)(如在疾病間歇期或尚未表現(xiàn)嚴(yán)重癡呆時(shí))讓其作出預(yù)先指令,以便當(dāng)患者喪失決定能力時(shí),能夠按照其所希望的方式進(jìn)行治療。所以這種作法也被形象地稱為“活遺囑”。許多州的法律也都認(rèn)可這種作法,被認(rèn)為是解決強(qiáng)制治療與自主決定原則之間矛盾的一種方案,可有效地防范一些住院程序或治療同意等方面的糾紛。
6. 堅(jiān)守醫(yī)師的職責(zé)。雖然產(chǎn)業(yè)化醫(yī)療管理時(shí)代對(duì)醫(yī)務(wù)工作提出了許多硬性規(guī)定和特殊要求,如在住院天數(shù)、治療費(fèi)用等方面施加的壓力。但精神科醫(yī)師仍必須堅(jiān)守一些職業(yè)義務(wù),如保密義務(wù)、治療義務(wù),以及在必須的治療費(fèi)用遭到產(chǎn)業(yè)化醫(yī)療管理組織拒付時(shí)有建議患者投訴的義務(wù)(但同時(shí)保持對(duì)患者的無(wú)償治療直到其能安全地出院或轉(zhuǎn)院)。
總之,美國(guó)的臨床精神醫(yī)學(xué)服務(wù)體系在管理上、在法制上和在日常實(shí)踐中,都與我國(guó)有著不小的區(qū)別,其中既有許多值得我們學(xué)習(xí)地方,也有不盡人意甚至較我國(guó)落后的東西。醫(yī)患糾紛貫穿于美國(guó)精神醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史,它既推動(dòng)了服務(wù)水平和服務(wù)方式的不斷前進(jìn),又在一定程度上制約了作為一項(xiàng)醫(yī)學(xué)事業(yè)的精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。對(duì)比我國(guó)近年的現(xiàn)實(shí)并著眼今后可能的趨勢(shì),目前在我國(guó)強(qiáng)調(diào)和重視防范精神科醫(yī)患糾紛,絕對(duì)不會(huì)是杞人憂天。