【醫院醫療質量自查問題】醫院“醫療質量萬里行”活動實施方案范文v
為貫徹落實國務院安全生產會議精神，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，在認真總結醫院管理年、“平安醫院”創建和“xxx年～2xxxx年醫療安全百日專項檢查活動”的基礎上，根據衛生部、省衛生廳和昭通市xxxx年“醫療質量萬里行”活動方案，按照《水富縣xxxx年“醫療質量萬里行”活動實施方案》（以下簡稱“萬里行”活動）結合我院實際，制定本實施方案。
一、指導思想
深入貫徹落實黨的十七大、十七屆五中全會會議精神，認真學習實踐科學發展觀，堅持以人為本，以病人為中心，強化醫療服務的內涵建設，注重服務過程、環節和細節管理，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。
二、活動范圍及主題
活動范圍：全院各科室
活動主題：持續改進質量，保障醫療安全。
三、活動原則
（一）內涵建設與宣傳相結合。按照本實施方案有關要求強化醫療質量管理，突出內涵建設，加強醫務人員醫療安全教育和質控管理人員培訓，增強醫院職工學習意識和學習氛圍，提高業務素質，同時，切實履行社會職責，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫、就醫等方面的知識。
（二）全面梳理和規范醫療服務相結合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查臨床科室、醫技科室、后勤安保等部門的質量和安全隱患，查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節，自覺規范執業行為，不超范圍開展診療項目，不聘用非衛生技術人員從事診療活動，不做非法醫療廣告。
（三）醫院科室自查與行政督導相結合。按照本方案，各科室對醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。各相關職能科室適時對各科室“萬里行”活動開展情況進行抽查，活動結束后，醫院進行綜合考核評比，根據考核情況進行獎懲和通報。
（四）當前任務與長遠建設相結合。在2009年“萬里行”活動的基礎上，不斷總結經驗，逐步探索完善適合我院醫療質量、醫療安全管理制度，建立醫療質量、安全管理的長效機制。
四、組織管理
2009年8月成立了由院長負總責的“萬里行”活動領導小組，負責制定“萬里行”活動實施方案并組織實施。領導小組下設辦公室，辦公室設在醫務科。根據活動的具體要求，加強組織領導，制定工作計劃，落實工作責任，確保各項活動順利實施。
五、活動內容
“萬里行”活動重在宣傳教育和制度建設，以查促建、糾建并舉，與醫院管理年活動、“平安醫院”創建工作相結合，以醫療安全教育、醫療安全檢查和輿論宣傳引導等多種形式，促進醫療安全，提高醫療質量，改善醫療環境和醫患關系。
（一）廣泛宣傳，強化教育，提高醫務人員和群眾的醫療質量和醫療安全意識。
1、開展醫務人員質量、安全教育和相關技能培訓。加強對醫務人員醫療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識；加大對主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。（責任人：xxx，負責部門：醫務科、護理部）
2、開展公眾就醫知識宣傳教育。醫院組織編寫相關科普讀物和宣教材料，采取辦宣傳欄、電子字幕、網絡連接、張貼掛畫、專題報道等多種宣傳形式，充分利用領導小組組織編寫的相關材料，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療安全意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。（責任人：xxxx，負責部門：辦公室主抓，醫務科、預防保健科協助）
3、圍繞“萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。
（1）充分發揮院報、網絡、電視等媒體的積極作用。醫院將在院報開辟專欄，宣傳各科室“萬里行”活動的先進做法和經驗，并主動協調縣電視臺做好 “萬里行”活動的宣傳報道工作。（xxxx，負責部門：辦公室）
（2）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出安全。大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，宣傳管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍(xxx，負責部門：醫務科、護理部)
（二）以貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。
1、認真貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用水平，提高醫療質量，保障醫療安全。重點要求：（責任人：xxxx，負責部門：醫務科）
（1）建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。
（2）對已經開展的醫療技術進行全面梳理，重點清理以下3類醫療技術的臨床應用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。
（3）建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。
（4）各相關職能部門負責指導、監督各科室對醫療技術臨床應用情況，規范醫療技術臨床應用管理。
2、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。（責任人：xxxx，負責部門：醫務科、門診部、藥劑科）
（1）認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。
（2）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進合理用藥工作。
（3）以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。逐步完善抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。
（4）認真做好合理用藥監測工作，監測醫院要按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。
3、繼續推進與落實“病人安全目標”。
（三）強化安全生產排查，消除安全隱患。全面排查安全生產基礎設施、技術裝備、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面存在的薄弱環節。重點要求：（責任人：李華金，保衛科、總務科）
1、建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。
2、加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水。
3、確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。
4、加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。
5、加強對放射科、供氧、藥庫、配電室等重要部門的安全管理。
（四）落實血液管理法律法規，保障用血安全。（責任人：xxxx，負責部門：醫務科、檢驗科）
貫徹執行《血站管理辦法》、《血站質量管理規范》、《血站實驗室質量管理規范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，進一步規范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。
（五）加強院感染管理，保障醫療安全。（責任人：xxxx負責部門：感控辦）
貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染。
（六）規范病歷書寫，提高書寫質量。貫徹落實《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》，并開展運行病歷質量評比活動。（責任人：xxxx，負責部門：醫務科）
(七)嚴格收費管理
所有收費項目嚴格執行云南省公立醫院收費限價標準（556號文件）。藥品、材料均需由縣政府集中招標采購，價格全部通過電子顯示屏公示，實行住院費用一日清單和住院費用結算清單，讓患者可以隨時查詢費用情況。切實落實好惠民措施，減輕群眾負擔。(責任人：李華金，負責部門：財務室、收費室)
六、活動步驟
（一）動員部署階段（xxxxx年8月25～31日）。
1、醫院下發活動實施方案，對xxxx年“萬里行”活動進行部署。
2、各科室結合實際制定實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容。
（二）組織實施階段（xxxx年9月1日～2009年10月31日）。
1、貫徹落實。按照統一部署，全面開展“萬里行”活動。加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。對自查中發現問題的要立即整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。
2、檢查指導。各相關職能科室對各科室開展“萬里行”活動情況進行指導、檢查，及時總結和推廣“萬里行”活動的好經驗、好做法和好典型，通報全院，有序推進，確保成效。并及時將本院開展“萬里行”活動的進展情況和檢查結果、活動總結上報縣衛生局。
（三）考核評比階段（xxxxx年11月）。
醫院“醫療質量萬里行”活動小組組織相關職能科室對各科開展落實情況進行考核，并進行通報批評。
七、工作要求
（一）強化質量意識，切實加強領導。醫療質量是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫院聲譽和影響，關系衛生系統的公眾形象。開展2009年“萬里行”活動，是衛生系統堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理，促進醫療衛生事業健康發展的一項重要舉措。醫院要進一步強化質量、安全意識，切實加強組織領導。各相關職能科室要加大檢查、指導力度，確保活動取得實效。
（二）注重質量建設，消除安全隱患。重視內涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規章制度，建立健全內部醫療質量管理和控制體系。同時各職能科室要加大對重點部門、重點區域、重點環節和重點人員的管理、檢查力度，對醫療技術、醫療服務、建筑、設備、設施、危險物品及要害部門中的安全隱患進行全面梳理排查，發現問題及時整改，消除安全隱患，防范醫療事故，杜絕醫療差錯。
（三）明確活動目標，發動社會參與。“萬里行”活動的目標是提高醫療質量、保證醫療安全、和諧醫患關系，核心是“醫療質量持續改進”，切入點是“萬里行”。圍繞活動核心，積極行動，主動協調、動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，宣傳推廣一批管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，為醫院的改革和發展營造良好氛圍。