護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題及整改措施【八篇】
護(hù)理是普通高等學(xué)校專科專業(yè)，屬于工商護(hù)理類專業(yè)。本專業(yè)培養(yǎng)德、智、體、美全面發(fā)展。具有良好職業(yè)道德和人文素養(yǎng)。掌握護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能。具備現(xiàn)代護(hù)理理念和自我發(fā)展?jié)摿ΑＴ诟骷?jí)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)從事臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和健康保健等工作的高素質(zhì)實(shí)用型護(hù)理專門人才以下是小編為大家收集的護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題及整改措施【八篇】，僅供參考，歡迎大家閱讀。
第一篇: 護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題及整改措施
護(hù)理文件是指護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。是護(hù)士工作行為記錄的文字材料,也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定,患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制門診病歷、住院志、體溫單、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料,這不僅說(shuō)明規(guī)范護(hù)理文件書寫的重要性,同時(shí)也對(duì)護(hù)理文件的書寫提出了更高的要求。我院從2007年起,按照《云南省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制手冊(cè)》的要求,規(guī)范護(hù)理文件的書寫,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。?
1資料與方法?
隨機(jī)抽取2007年1月至2009年1月我院五個(gè)科室的病歷,每科每月2份,采取優(yōu)先抽取危重病人病歷,不足再抽取其它病歷的方法,共抽取240份。?
2護(hù)理記錄存在的問(wèn)題?
3原因分析?
3.1護(hù)理人力資源缺乏,護(hù)理工作繁瑣,部份護(hù)理人員缺乏書寫責(zé)任心,致使病情記錄不及時(shí)、不連貫、不完整等。?
3.1.1病情記錄不及時(shí)、評(píng)估不完整,如新病人、手術(shù)病人、危重病人未按等級(jí)護(hù)理要求的記錄頻次進(jìn)行記錄。?
3.1.2有問(wèn)題未采取措施,或措施落實(shí)后未記錄,如:已發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生間地板太滑有跌倒的危險(xiǎn)因素,卻無(wú)預(yù)防跌倒系列措施。?
3.1.3護(hù)理措施落實(shí)后缺評(píng)價(jià)記錄,如給患者做完藥透、牽引等治療后,卻無(wú)效果評(píng)價(jià)。?
3.1.4健康教育內(nèi)容無(wú)記錄或不完整,如糖尿病病人缺乏飲食、運(yùn)動(dòng)方面宣教或宣教后未記錄飲食控制及血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果等。?
3.1.5書寫馬虎,修改記錄不規(guī)范,如書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字,采用刮、粘、涂、等方法掩蓋,而沒(méi)在錯(cuò)字上劃雙線,再進(jìn)行更正。?
3.1.6未正確使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),,如“發(fā)驚”、“繼觀”、“支張”等。?
3.1.7護(hù)理記錄前后不一致,例如:患者治療后回家,體溫單卻繪制正常生命體征,而未寫“患者不在”。?
3.1.8記錄內(nèi)容缺乏客觀性,如病人發(fā)熱、腹痛、大便稀,可能與進(jìn)食不潔有關(guān)。?
3.1.9未體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色,護(hù)理措施缺乏專科性、針對(duì)性,如糖尿病、腎病病人只按疾病常規(guī)施護(hù)而忽視“同病異護(hù)”“因人施護(hù)”和“因需施護(hù)”。?
3.1.10體溫單未按要求測(cè)繪,異常體溫測(cè)量和體溫曲線繪制不符合標(biāo)準(zhǔn)。?
4改進(jìn)方法:?
4.1加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí),充分認(rèn)識(shí)規(guī)范護(hù)理文件書寫的緊迫性及重要性:認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī),并在工作中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。具體做到:?
4.1.1加強(qiáng)書寫責(zé)任心,按規(guī)范要求認(rèn)真書寫,注意保持護(hù)理記錄的原始性和完整性。?
4.1.2培養(yǎng)護(hù)士“記你所做的,做你所寫的”這一實(shí)事求是的工作作風(fēng)。?
4.1.3有病人投訴并產(chǎn)生糾紛時(shí),讓護(hù)士參加旁聽(tīng)會(huì),讓她們自我感受、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。?
4.2建立護(hù)理輔助支持系統(tǒng),減輕護(hù)士工作壓力。?
4.3不斷更新護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)及書寫相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí):?
4.3.1加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及護(hù)理專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),重視在職護(hù)理人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,練好過(guò)硬的業(yè)務(wù)技術(shù)基本功。?
4.3.2加強(qiáng)《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí),通過(guò)學(xué)習(xí),熟練掌握書寫的內(nèi)容和要求,力求做到記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面。?
4.4注重護(hù)士觀察能力、思維能力、文字表述能力的培養(yǎng),是寫好護(hù)理文件的關(guān)鍵。?
4.5良好的溝通是醫(yī)護(hù)患和諧的基礎(chǔ),也是寫好護(hù)理文件的前提。?
4.6建立護(hù)理病歷質(zhì)控體系和完整的監(jiān)控機(jī)制:?
4.6.1個(gè)人自查。每完成一次記錄,本人認(rèn)真檢查核對(duì)一遍再簽名,樹(shù)立“我簽名我負(fù)責(zé)”的觀念。?
4.6.2護(hù)士長(zhǎng)將護(hù)理病歷質(zhì)量管理納入護(hù)理管理的重要議事日程,每周隨機(jī)抽樣檢查,每月對(duì)出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控并分析匯總,提出整改意見(jiàn)。?
4.6.3護(hù)理部不定期抽項(xiàng)檢查,每季度全面檢查,并記錄,評(píng)價(jià)和反饋措施。?
5結(jié)果?
我院通過(guò)以上不斷持續(xù)改進(jìn),逐步規(guī)范了護(hù)理記錄的書寫:為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料,為醫(yī)療診治提供依據(jù);為護(hù)士觀察病人病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示,從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性、為病人實(shí)施護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn);規(guī)范了護(hù)士的行為,保障了護(hù)理安全,提高了護(hù)理質(zhì)量。?
第二篇: 護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題及整改措施
2011年3月，市護(hù)理質(zhì)控中心對(duì)我院進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量檢查。提出存在問(wèn)題如下：
1、護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控材料未按PDCA模式進(jìn)行；2、責(zé)護(hù)掌握病情缺乏飲食指導(dǎo)；3、護(hù)理記錄缺少動(dòng)態(tài)連續(xù)性；4、搶救車藥品登記不規(guī)范。原因分析：
1、部分科室住院患者多，工作量大，護(hù)士長(zhǎng)忙于日常事務(wù)，疏于管理，在主觀上護(hù)士長(zhǎng)沒(méi)有認(rèn)識(shí)到管理的重要性，管理意識(shí)差，管理能力欠缺。
2、護(hù)理人員對(duì)護(hù)士理論知識(shí)學(xué)習(xí)、提高的重要性認(rèn)識(shí)不夠，護(hù)理人員不能將所學(xué)的理論知識(shí)很好的應(yīng)用于臨床及繼續(xù)鞏固。對(duì)護(hù)理記錄的書寫沒(méi)有足夠重視。
3、以病人為中心的護(hù)理理念只停留在表面，沒(méi)有深入落實(shí)。部分護(hù)士工作只完成基本治療護(hù)理，沒(méi)有為病人做耐心細(xì)致的健康指導(dǎo)。
整改措施：
1、在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，將明顯存在問(wèn)題以書面反饋單形式詳細(xì)反饋給科護(hù)士長(zhǎng)，科室制定具體整改措施上交護(hù)理部。
2、護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)整改措施落實(shí)效果的監(jiān)督。
3、加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)士長(zhǎng)管理水平
1）舉辦一期院內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)管理學(xué)習(xí)班，主要是護(hù)理質(zhì)量控制，更新管理理念、管理技巧及護(hù)理服務(wù)中人文精神的培養(yǎng)，當(dāng)今社會(huì)人群對(duì)護(hù)理的服務(wù)需求,新的一年護(hù)理工作展望以及護(hù)士長(zhǎng)感情溝通交流等。
2）繼續(xù)實(shí)行護(hù)理質(zhì)量二級(jí)管理體系，尤其是需開(kāi)發(fā)提高護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力，同時(shí)又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，明確各自的質(zhì)控點(diǎn)，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)從實(shí)際出發(fā)，提高工作質(zhì)量及工作效率。
4、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)對(duì)每份護(hù)理文書采取質(zhì)控員—護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理部終末質(zhì)控的三級(jí)考評(píng)制度，定期進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析與改進(jìn)，增加出院病歷的缺陷扣分權(quán)重，強(qiáng)調(diào)不合格的護(hù)理文書不歸檔。年終進(jìn)行護(hù)理文書評(píng)比。
5、更新專業(yè)理論知識(shí)，提高專科護(hù)理技術(shù)水平。隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，各科室護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)專科知識(shí)。護(hù)理部組織護(hù)理查房及護(hù)理會(huì)診討論等形式更新知識(shí)和技能。同時(shí)，加強(qiáng)責(zé)護(hù)的責(zé)任心，增加護(hù)士對(duì)病情的了解和掌握。以上是我們對(duì)這次檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定的整改措施，其他方面我們還要認(rèn)真的自查，及時(shí)糾正不規(guī)范行為，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到三級(jí)醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。
第三篇: 護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題及整改措施
xx床xxx護(hù)理文書存在字跡潦草，有涂改。整改措施
要求護(hù)士認(rèn)真書寫，加大處罰力度。效果評(píng)價(jià)
書寫認(rèn)真，規(guī)范，字跡清晰。
存在問(wèn)題
xx床xxx臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名；xx床xxx護(hù)理記錄漏記錄1次。整改措施
通知責(zé)任護(hù)士認(rèn)真處理醫(yī)囑，及時(shí)書寫護(hù)理記錄。效果評(píng)價(jià)
無(wú)漏簽名，護(hù)理記錄完整。
存在問(wèn)題
xx床xxx入院告知書沒(méi)有填寫評(píng)估時(shí)間、無(wú)入院診斷。整改措施
接待新入院病人的護(hù)士要認(rèn)真書寫入院告知書。效果評(píng)價(jià)
入院告知書寫完整，無(wú)漏項(xiàng)。
第四篇: 護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題及整改措施
基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量的高低反映了醫(yī)院護(hù)理水平以及整體管理質(zhì)量的高低[1]。因此，找出基礎(chǔ)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，并且有針對(duì)性的加以分析，并做出切實(shí)、可行、有效的應(yīng)對(duì)措施，以提高基礎(chǔ)護(hù)理工作的質(zhì)量。筆者就此加以總結(jié)和探討，以期探索有效、可行的基礎(chǔ)護(hù)理工作方法，以便更好的提高基礎(chǔ)護(hù)理工作的質(zhì)量。
1基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題
1.1護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)不高由于護(hù)理人員學(xué)歷普遍較低、知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致現(xiàn)有的護(hù)理人員素質(zhì)存在一定的缺陷，職業(yè)素養(yǎng)不高。現(xiàn)今醫(yī)院，護(hù)理人員對(duì)本職工作缺乏熱情，不具有鉆研業(yè)務(wù)的精神，不具備全心全意為患者服務(wù)的思想覺(jué)悟，相關(guān)護(hù)理知識(shí)跟不上時(shí)代步伐，護(hù)理知識(shí)不平衡，不具備護(hù)理專業(yè)的特色，并且護(hù)理人員工作上缺乏主動(dòng)性，依從性太強(qiáng)，不能滿足新型護(hù)理的需要，阻礙了護(hù)理事業(yè)的健康發(fā)展。由于護(hù)理人員的工作量較大、繁瑣枯燥，易導(dǎo)致護(hù)理人員心理素質(zhì)太差。有少數(shù)護(hù)理人員不具備的職業(yè)道德，責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)不能得到及時(shí)有效的救治而出現(xiàn)危險(xiǎn)[2]。
1.2護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理措施不到位目前有很多醫(yī)院的基礎(chǔ)護(hù)理工作基本是由患者家屬或陪護(hù)人員完成的，護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理措施跟不上患者的需求。資料顯示，某家醫(yī)院的神經(jīng)外科有1例患者，該患者住院期間由于基礎(chǔ)護(hù)理不到位，患者的全身多處出現(xiàn)壓瘡，并且這些壓瘡護(hù)理人員均未在護(hù)理記錄中記錄，所在科室也未就該表現(xiàn)進(jìn)行討論分析，更沒(méi)上報(bào)護(hù)理部，基礎(chǔ)護(hù)理措施相當(dāng)不到位，給患者的康復(fù)帶了很大困難。對(duì)于護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，在臨床護(hù)理工作中，隨著危重病患者及長(zhǎng)期臥病在床人數(shù)的增多，患者及家屬對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的要求越來(lái)越高，護(hù)理人員的護(hù)理的工作量也就越來(lái)越大。但是，由于臨床護(hù)理人員資源的短缺，一部分護(hù)理人員還要忙于治療及常規(guī)的護(hù)理工作，因此，患者的生活護(hù)理基本上需要依靠患者家屬及陪護(hù)人員來(lái)完成，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求[3]。
1.3護(hù)理人員思想意識(shí)淡薄現(xiàn)代社會(huì)，由于護(hù)理人員備受社會(huì)不良風(fēng)氣的影響，一些護(hù)士?jī)H片面追求經(jīng)濟(jì)實(shí)惠而缺乏職業(yè)道德，不具備現(xiàn)代新型的護(hù)理意識(shí)，日常護(hù)理工作中，常常淡化基礎(chǔ)護(hù)理工作，臨床經(jīng)常出現(xiàn)重視臨床治療而輕視基礎(chǔ)護(hù)理的現(xiàn)象，大部分護(hù)理人員僅以完成臨床治療、保障安全為工作重心，傳統(tǒng)護(hù)理觀念認(rèn)為基礎(chǔ)護(hù)理是否落實(shí)，對(duì)于治療疾病是無(wú)足輕重的，護(hù)理人員對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理缺乏積極有效的心態(tài)。因此，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[4]。
1.4護(hù)理人員不具有健康教育知識(shí)和技能由于傳統(tǒng)思想的存在，大部分患者對(duì)護(hù)理人員抱有歧視態(tài)度，這些患者認(rèn)為護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行的健康教育是不全面的。一般情況下，護(hù)理人員只注重危重患者的護(hù)理工作、只重視危重患者的搶救，護(hù)理人員認(rèn)為患者對(duì)健康教育的需求程度不高，因此，對(duì)于患者健康教育的是不利的。另外，護(hù)理人員缺乏一定的健康教育知識(shí)，這些阻礙了健康教育的發(fā)展。目前，很多醫(yī)院缺乏對(duì)護(hù)士的健康教育理論知識(shí)和專業(yè)技能的培訓(xùn)，并且知識(shí)結(jié)構(gòu)不完整，不能滿足對(duì)患者進(jìn)行完整健康教育的目的。即便開(kāi)展了健康教育，這種健康教育也僅僅只是為了應(yīng)付上級(jí)的各項(xiàng)檢查，并未隨著患者病情的變化、患者的體質(zhì)以及生活習(xí)俗的改變而進(jìn)行相應(yīng)的健康教育。
?2應(yīng)對(duì)措施
2.1加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，鼓勵(lì)高職稱以上護(hù)理人員開(kāi)展專科護(hù)士及護(hù)理專家的培養(yǎng)，且對(duì)專科護(hù)士實(shí)行分管制，由帶教老師競(jìng)爭(zhēng)上崗；另外，需要根據(jù)專業(yè)發(fā)展的需要，選派一部分護(hù)理人員到別的有名的醫(yī)院學(xué)習(xí)。醫(yī)院應(yīng)每個(gè)月組織一次全院的護(hù)理知識(shí)講座，采用多媒體等不同授課方式，多途徑、多方位培養(yǎng)護(hù)士的講說(shuō)能力，并注意突出護(hù)理人員的專業(yè)特漲，要鼓勵(lì)護(hù)理專家潛心科研。每周要有針對(duì)性地開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量的自查工作，建立健全各項(xiàng)管理及考核制度，并細(xì)化護(hù)理人員的考核細(xì)則，每月進(jìn)行一次，并給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和處罰措施。隨著各項(xiàng)考核制度的建立，調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的積極性，也進(jìn)一步提高了護(hù)理質(zhì)量。
2.2定期加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理技能的培訓(xùn)由于基礎(chǔ)護(hù)理工作內(nèi)容的繁多，護(hù)理人員需要掌握的技術(shù)多種多樣，這就要求護(hù)士人員具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)以及熟練的操作技能。護(hù)理人員通過(guò)每月的護(hù)理查房，并結(jié)合病例系統(tǒng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)并分析討論解決存在的護(hù)理問(wèn)題，從而有效提高了護(hù)理人員分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。另外，護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，定期組織各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)知識(shí)講座并加以考核，以期提高護(hù)士的基礎(chǔ)操作技能[7]。
2.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制體系的建立在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合護(hù)理部的檢查、查房結(jié)果及患者和家屬的滿意曾度等來(lái)評(píng)估基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，并將每次檢查中存在的問(wèn)題以及不足，作為下一步護(hù)理工作的目標(biāo)和重心，并結(jié)合自己科室制定相關(guān)改進(jìn)措施，使存在問(wèn)題得到不斷改進(jìn)，進(jìn)而提高基礎(chǔ)護(hù)理的質(zhì)量。
2.4積極開(kāi)展護(hù)理人員健康教育知識(shí)培訓(xùn)健康教育是基礎(chǔ)護(hù)理工作的重要手段，但如何應(yīng)對(duì)患者病情的復(fù)雜、嚴(yán)重程度及護(hù)理工作繁忙的特點(diǎn)，護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理過(guò)程中，為患者有效的健康教育是必要的。因此，需要開(kāi)展護(hù)理人員的健康教育知識(shí)培訓(xùn)，使其能夠系統(tǒng)的學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，加深其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及對(duì)健康教育的理解，以提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。
綜上所述，基礎(chǔ)護(hù)理作為護(hù)理工作中最常用、最普遍的護(hù)理手段，是護(hù)理工作質(zhì)量的基礎(chǔ)。通過(guò)探討基礎(chǔ)護(hù)理中存在的一些問(wèn)題以及改進(jìn)措施，以期規(guī)范護(hù)理操作，保證護(hù)理工作的質(zhì)量，完善護(hù)理管理體系，培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的護(hù)理人員，提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。
第五篇: 護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題及整改措施
護(hù)理整改措施：
1、組織管理：根據(jù)本院實(shí)際情況，以對(duì)各項(xiàng)護(hù)理管理制度和流程進(jìn)行了實(shí)際修改。
2、護(hù)理質(zhì)量管理：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)所有護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)充健全。
3、護(hù)理安全管理：加強(qiáng)護(hù)理安全管理知識(shí)宣教，提高護(hù)理安全管理意識(shí)。手術(shù)室備用藥品已分類放入原包裝盒內(nèi)，并建立了交接登記本。治療室冰箱藥品也已放入原包裝盒存放并貼上醒目標(biāo)簽。加強(qiáng)“簡(jiǎn)易呼吸器”使用操作技術(shù)培訓(xùn)，不斷為護(hù)士提供學(xué)習(xí)訓(xùn)練機(jī)會(huì)。
4、加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理，每周組織護(hù)士學(xué)習(xí)一次：各種疾病的護(hù)理常規(guī)知識(shí)，要求每人都能熟練掌握并以測(cè)試合格為準(zhǔn)；再通過(guò)晨間提問(wèn)和抽考的方式督促護(hù)士多多巡視，加強(qiáng)與患者的交流和溝通，掌握所有疾病信息，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
5、住院患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表已經(jīng)開(kāi)始使用。
院感管理整改措施
1、院感辦資料正在逐步完善中。
2、檢查結(jié)束后即將手術(shù)間進(jìn)行整理，多余的物品移出手術(shù)間；空氣消毒機(jī)維護(hù)、保養(yǎng)和相關(guān)檢查記錄已與廠家取得聯(lián)系，他們將會(huì)按規(guī)定要求來(lái)我院進(jìn)行檢查；呼吸機(jī)螺紋管已改用一次性的了，無(wú)需再消毒使用。
3、手術(shù)室無(wú)菌包的化學(xué)指示膠帶上六項(xiàng)標(biāo)示已按規(guī)范填寫完整，并按要求貼在手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。
4、內(nèi)鏡室將廢除原有的木質(zhì)儲(chǔ)鏡柜，添置玻璃儲(chǔ)鏡柜事宜正在進(jìn)行中。
5、加強(qiáng)院感管理人員對(duì)醫(yī)院感染管理的力度，增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況的督查次數(shù)和情況記錄，內(nèi)鏡室的干手用品已予以更換合格。
6、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)學(xué)習(xí)，一定要掌握和牢記醫(yī)院感染暴發(fā)定義和報(bào)告時(shí)限要求。
第六篇: 護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題及整改措施
客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地書寫護(hù)理文件是擺在廣大護(hù)理人員面前一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題，為了規(guī)范護(hù)理文件書寫，抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的護(hù)理病歷，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行了分析，并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。
1資料與方法
從2001年12月～2004年12月病歷室入庫(kù)的病歷中逐年隨機(jī)抽取1000份（共計(jì)3000份），針對(duì)護(hù)理文件的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求逐一檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。
2結(jié)果
2.1體溫單存在的問(wèn)題：（1）體溫與病程記錄
不符。（2）格式錯(cuò)誤。（3）楣欄漏項(xiàng)或填寫不正確。
2.2醫(yī)囑單存在問(wèn)題：（1）有涂改現(xiàn)象。（2）有代簽姓名。（3）皮試結(jié)果未標(biāo)示。（4）口頭醫(yī)囑未及時(shí)補(bǔ)上。
2.3護(hù)理記錄單存在問(wèn)題：（1）入院記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏對(duì)存在的護(hù)理問(wèn)題所采取的措施。（2）健康宣教內(nèi)容不具體，無(wú)病人簽名。（3）護(hù)理記錄
重點(diǎn)不突出，未能動(dòng)態(tài)反應(yīng)病人病情。（4）護(hù)理措施與效果記錄不及時(shí)。（5）醫(yī)護(hù)記錄不符。（6）記錄與計(jì)劃醫(yī)囑不相符。
3原因分析
3.1護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄：長(zhǎng)期以來(lái)人們認(rèn)為只要具備良好的醫(yī)德、熟練的技術(shù)，就是合格的護(hù)士，法律意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)差，致使平時(shí)記錄不認(rèn)真、不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不真實(shí)，未體現(xiàn)實(shí)做實(shí)記，或隨意涂改，埋下了不作為或侵權(quán)隱患，而由于病人維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，從而使自己?jiǎn)适Я嗽诜ㄍド限q護(hù)的機(jī)會(huì)。
3.2護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)：部分護(hù)士職業(yè)道德素質(zhì)低，缺乏工作責(zé)任心，不觀察了解病情，憑主觀想象隨便填寫。
3.3部分護(hù)理人員水平低：臨床一線的護(hù)理人員多以中專學(xué)歷為主，基礎(chǔ)理論、專業(yè)理論、專科理論知識(shí)不扎實(shí)，同時(shí)文學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)薄弱，文字功底差，致使語(yǔ)言表達(dá)不準(zhǔn)確、不全面。
4應(yīng)對(duì)措施
4.1加強(qiáng)法律知識(shí)和意識(shí)的教育：重視學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，在護(hù)理事件書寫過(guò)程中樹(shù)立法律意識(shí)尤
其是維權(quán)意識(shí)，在日常醫(yī)療護(hù)理工作中時(shí)時(shí)注意記錄能夠證明自己行為屬正常的醫(yī)療護(hù)理行為，做到客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫護(hù)理文件的同時(shí)必須與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑計(jì)劃相一致，盡到告知義務(wù)后及時(shí)讓病人簽字，以避免不必要的糾紛。
4.2提高護(hù)理人員職業(yè)素質(zhì)：護(hù)理人員身系病人安危，面對(duì)復(fù)雜多變的病情，任何細(xì)小的疏忽都可能會(huì)造成嚴(yán)重后果，護(hù)士要認(rèn)識(shí)到自己肩負(fù)的責(zé)任，加強(qiáng)自身文化素質(zhì)、職業(yè)道德的培養(yǎng)。自覺(jué)、主動(dòng)、細(xì)致地觀察病情，如實(shí)記錄。
4.3重視護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)：護(hù)理文件記錄是護(hù)士群體共同完成的。因此，管理者要加強(qiáng)對(duì)各級(jí)護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理小講課、教學(xué)查房、疑難病歷討論等提高大家的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)鼓勵(lì)支持護(hù)理人員參加高學(xué)歷的學(xué)習(xí)，增加深度，廣泛提高整體素質(zhì)。
4.4加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)控：護(hù)理部制定切實(shí)可行的護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控組，定期檢查，將存在的問(wèn)題全院通報(bào)，落實(shí)到科和人，及時(shí)整改，并分析原因，提出持續(xù)改進(jìn)措施。科室護(hù)理文件書寫分為兩個(gè)組，實(shí)行質(zhì)量承包責(zé)任制和責(zé)任追究制。首先是當(dāng)事人自查自控。其次是質(zhì)控
責(zé)任人每天下班前將本組護(hù)理病歷按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查，修改存在的問(wèn)題并簽名，及時(shí)如實(shí)記錄在質(zhì)控記錄本上。再次，護(hù)士長(zhǎng)、辦公護(hù)士每日應(yīng)提前30分鐘上班，對(duì)前1日危重疑難手術(shù)病人的病歷重點(diǎn)檢查，將存在的問(wèn)題記錄在質(zhì)控登記本上，由護(hù)士長(zhǎng)每天將問(wèn)題反饋給記錄者，并與獎(jiǎng)懲掛勾，以達(dá)到提高護(hù)理文件書寫水平的目的。
第七篇: 護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題及整改措施
推動(dòng)基層黨建工作重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)
個(gè)別黨支部對(duì)省委、市委關(guān)于基層黨建工作的要求和精神學(xué)習(xí)傳達(dá)不及時(shí)，未按照機(jī)關(guān)黨委要求的時(shí)間節(jié)點(diǎn)學(xué)習(xí)傳達(dá)。黨建基礎(chǔ)工作不扎實(shí)，對(duì)轉(zhuǎn)入我局的黨員的黨員檔案審核把關(guān)不嚴(yán)，由于個(gè)別同志黨員意識(shí)淡化和組織工作不細(xì)致造成預(yù)備黨員轉(zhuǎn)正不及時(shí)。
整改措施：
（1）加強(qiáng)黨的基層組織建設(shè)。認(rèn)真貫徹《黨和國(guó)家機(jī)關(guān)基層組織工作條例》及其《實(shí)施細(xì)則》，推行“黨組、機(jī)關(guān)黨委、黨支部黨建工作法”，簽訂年度黨建工作目標(biāo)職責(zé)書，層層壓實(shí)黨建職責(zé)，一抓到底，筑牢黨的基層戰(zhàn)斗堡壘。加強(qiáng)黨的隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化黨員教育，激勵(lì)一批有事業(yè)心、有本事的黨員參與到黨的建設(shè)中來(lái)，督促各支部用好支部手冊(cè)、辦好學(xué)習(xí)園地，做好會(huì)議簽到、會(huì)議記錄和發(fā)言稿、黨課課件等原始資料的收集，做到黨建工作痕跡管理，按照制度化、規(guī)范化的要求抓好黨建工作。
（2）抓好各黨支部集中學(xué)習(xí)“補(bǔ)課”，確保學(xué)習(xí)覆蓋面。要以學(xué)習(xí)黨章黨規(guī)、學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記系列重要講話為主要資料，堅(jiān)持讀原著、學(xué)原文、悟原理，聯(lián)系實(shí)際學(xué)、帶著問(wèn)題學(xué)、不斷跟進(jìn)學(xué)，領(lǐng)會(huì)掌握基本精神、基本資料、基本要求，做到學(xué)而信、學(xué)而思、學(xué)而行。
（3）建立健全黨員干部基礎(chǔ)信息庫(kù)。以錄全國(guó)黨員管理信息系統(tǒng)為契機(jī)，再次核查全局黨員干部黨員檔案及16項(xiàng)基礎(chǔ)信息，及時(shí)更新黨員干部名冊(cè)，確保做到黨員信息100%準(zhǔn)確，并將黨員檔案資料與人事檔案資料分類歸檔管理。
（4）用心用情解決遺留問(wèn)題。就個(gè)別黨員未及時(shí)轉(zhuǎn)正的問(wèn)題及時(shí)與市直機(jī)關(guān)工委進(jìn)取溝通，切實(shí)采取補(bǔ)救措施，盡快解決遺留問(wèn)題。
第八篇: 護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題及整改措施
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年5月至12月期間，隨機(jī)抽取268份病例進(jìn)行研究。
1.2方法
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司編制的2010版《病歷書寫基本規(guī)范》以及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》規(guī)定，對(duì)住院患者的護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量控制。每月進(jìn)行檢查匯總。對(duì)檢查中對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，利用護(hù)理部例會(huì)、早交班、護(hù)士例會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等機(jī)會(huì)，進(jìn)行分析查找原因并提出整改措施[2]。
1.3常見(jiàn)問(wèn)題
在隨機(jī)抽取的268份病例中，出現(xiàn)問(wèn)題的病例為196份，其中字跡潦草，書寫不符合格式的為39份，核對(duì)者或執(zhí)行者簽名有代簽現(xiàn)象的為18份，頁(yè)碼錯(cuò)誤的為28份，出現(xiàn)回顧性記錄的為19份，護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不符的為11份，護(hù)理記錄不完整的為17份，患者外出無(wú)記錄的為7份，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄不符的為16份，護(hù)理記錄中對(duì)患者生命體征無(wú)記錄的為24份，護(hù)理記錄不按時(shí)、不規(guī)范的為17例。
2問(wèn)題原因
2.1護(hù)理人員的法律意識(shí)不強(qiáng)，自我保護(hù)意識(shí)不夠，馬虎大意。在患者接受治療時(shí)不能準(zhǔn)確的記錄治療過(guò)程及病情情況。甚至在記錄時(shí)存在涂改、代寫和代簽等現(xiàn)象。有的為了保證頁(yè)面的整潔，使用刀片把原有的字跡進(jìn)行刮除，或者重抄。
2.2護(hù)理人員未掌握書寫規(guī)范，護(hù)理文件書寫出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)在錯(cuò)字上畫上雙橫線，但是有些護(hù)理人員在錯(cuò)字上面進(jìn)行涂、刮等方式進(jìn)行掩蓋，繼續(xù)在原有的位置進(jìn)行修改。
2.3護(hù)理人員的責(zé)任心不夠，在對(duì)患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，護(hù)理不仔細(xì)，觀察不認(rèn)真。出現(xiàn)記錄馬虎，不按時(shí)，對(duì)待患者出現(xiàn)外出時(shí)無(wú)記錄，記錄不規(guī)范等。
2.4相關(guān)管理人員對(duì)護(hù)理文件的管理不到位，相關(guān)人員沒(méi)有重視護(hù)理文件的質(zhì)量問(wèn)題，對(duì)護(hù)理文件的各個(gè)環(huán)節(jié)檢查不仔細(xì)[3]。
2.5護(hù)理人員與主治醫(yī)師交流較少，護(hù)理文件的書寫是取決于護(hù)理人員主觀意識(shí)的，由于護(hù)理人員與主治醫(yī)師的想法不一致，并且醫(yī)護(hù)之間交流較少，導(dǎo)致護(hù)理人員與醫(yī)師在記錄時(shí)出現(xiàn)不符的現(xiàn)象。
2.6護(hù)理人員的人數(shù)較少，加上護(hù)理工作較為繁忙，尤其是在患者較多時(shí)，護(hù)理人員的工作量比較多，書寫時(shí)間較少。
3解決方法
3.1加強(qiáng)護(hù)理人員的法律學(xué)習(xí)，定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律知識(shí)，讓其了解護(hù)理文件的重要性，了解每一位護(hù)理人員要做到認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)書寫的必要性。提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件的重視度[4]。
3.2對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行書寫培訓(xùn)，定期舉行護(hù)理文件書寫講座，讓護(hù)理人員提出在書寫時(shí)遇到的問(wèn)題，并讓專業(yè)人事進(jìn)行解答，讓護(hù)士盡快的掌握書寫規(guī)范，提高護(hù)理記錄的規(guī)范性。
3.3嚴(yán)格控制護(hù)理文件的各個(gè)環(huán)節(jié)，采取不定期的對(duì)護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)檢查時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)更正。
3.4制定護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，制定書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)寫作格式、內(nèi)容進(jìn)行測(cè)評(píng)，對(duì)待有涂抹、未及時(shí)書寫的護(hù)士，進(jìn)行扣分制，并將檢查結(jié)果納入考核中。以此來(lái)提高護(hù)理人員的書寫質(zhì)量。
3.5增加護(hù)理人員的責(zé)任心，培養(yǎng)其臨床觀察能力，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行教育，記錄時(shí)要實(shí)事求是，嚴(yán)格要求自己要按時(shí)記錄，有計(jì)劃的對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行教育學(xué)習(xí)，從而指導(dǎo)護(hù)理人員正確的對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，提高護(hù)理人員的記錄水平。
3.6加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的交流，如果護(hù)理人員在記錄時(shí)出現(xiàn)不符或者不明白情況時(shí)，應(yīng)立即與主治醫(yī)師進(jìn)行溝通，詢問(wèn)記錄出現(xiàn)差異的原因，進(jìn)行及時(shí)更改[5]。
3.7對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行合理搭配，如護(hù)理人員不夠時(shí)，應(yīng)及時(shí)的增加護(hù)理人員，進(jìn)行合理搭配，減少護(hù)理人員由于工作繁忙而書寫不規(guī)范的發(fā)生。
4結(jié)果
采取以上方案后，我院護(hù)理文件的書寫質(zhì)量得到非常大的提升，在2015年1月至10月期間，隨機(jī)抽出697份病例進(jìn)行檢查，結(jié)果全部護(hù)理文件評(píng)分均高于90分，全部合格。護(hù)理文件書寫中存在的問(wèn)題也有所改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題為5項(xiàng)，比2014年度減少了5項(xiàng)。雖然還是存在著少數(shù)問(wèn)題，但是根據(jù)研究說(shuō)明，只要堅(jiān)持采取相應(yīng)的解決方案，就能達(dá)到提高護(hù)理治療、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)患糾紛的作用。