給藥錯誤原因分析及整改措施【三篇】
措施可以分為非常措施、應變措施、預防措施、強制措施、安全措施，通常是指針對問題的解決辦法。以下是小編整理的給藥錯誤原因分析及整改措施【三篇】，僅供參考，大家一起來看看吧。
給藥錯誤原因分析及整改措施1
? 1.與人相關的因素
1.1
護士的護齡
有研究報道0～1年工作經驗的護士給藥錯誤的發生率最高[2]?。同時，有研究顯示護齡在3年以下的護士給藥錯誤發生率為69.0%，3～5年為23.1%，5年以上為7.9%[1]?。
1.2
護理人員數量
Kourosh?等[3]?研究發現病人與護士的比例高、護士工作量增加，超負荷勞累是影響給藥錯誤發生率的最重要因素，導致的給藥錯誤發生率分別為57.3%、51.1%、40.4%，由于護理人力資源的短缺，護士為了滿足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟、走捷徑或偏離工作標準，而護士人均分管患者過多、患者床位周轉快、調床頻繁會造成護士對所分管患者的基本信息了解不足。
1.3
患者的年齡
隨著患者年齡的增加，護理給藥錯誤的發生也呈上升趨勢[2]。這可能與部分高齡患者隨著年齡的增加，聽力語言能力有所下降，認知能力減弱有關。此外，兒童由于溝通能力有限，他們在表達自己的需求方面存在困難，所以遇到給藥錯誤的風險很高?。
2.?與環境相關的因素
2.1
工作時間段
交接班時間段是護理給藥事件差錯的高發時間段，交接班時間段正處于前后班次的銜接時段，既要延續前一班次交代下來的工作，又要接納新的工作任務，與此同時，交接班給藥物執行過程帶來了工作環境和人為因素的干擾[?2]。此外，研究發現給藥錯誤主要發生在工作日，在7時至15時之間發生率為52.0%，在周末的發生率為20.6%?[?4]?。
2.2
重癥監護室
重癥監護室是導致護理給藥錯誤事件的危險因素，可能與其收治的患者病情重、常伴意識障礙、無家屬陪護、無法主動參與藥物安全核查相關[?2]。此外，擁擠和嘈雜的環境是導致用藥差錯的最常見原因。研究結果顯示，危重病人數量多、擁擠嘈雜環境給藥錯誤的發生率分別為42.7%、32%?[?3]?。
3.?與溝通相關的因素
3.1
書面溝通
書面溝通有關的給藥錯誤涉及關于仿制藥和商標名混淆的細節以及對標簽和參考材料的擔憂，最常見的與書面溝通不良是病歷記錄的問題（17.9%），其中包括衛生專業人員沒有檢查記錄在案的過敏反應，配發產品的標簽有時有不正確的細節記錄。參考材料的問題包括與可用藥物資源相關的限制，導致臨床醫生試圖獲得更多信息時延遲給藥（3.5%）[?4]?。
3.2
醫護溝通
藥物形式和名稱的相似性對給藥錯誤的發生有重大影響。近些年大量新藥品種走進臨床，藥品發音相同、相近、相似藥品種類繁多。醫生若以商品名口頭下達醫囑，極易發生差錯。此外，醫生字跡潦草不清，使用不規范、不明確的縮寫，不寫劑型或劑量單位，而護士不進一步詢問核查，按常規執行醫囑會發生醫囑轉錄差錯[?1]。同時，有研究報道難以辨認的醫生處方導致的給藥錯誤率報告為42.5%?
4.?護理對策
4.1
加強學習培訓
護士不斷學習和更新藥物知識可使用藥錯誤率明顯降低。培訓內容包括專科知識、藥物知識、藥品管理、相關法規、制度，提高護士綜合素質。規范護理人員行為，嚴格遵守給藥流程及藥物雙人核對制度，按照“用藥五正確”方法。加強年輕護士及護生的規范化培訓管理，培養年輕護士的評判性思維；引導護理人員應用評判性思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療，以此識別患者與治療是否相符，提高用藥的正確率。
4.2
加強人力資源配置，實行彈性排班
護士排班時盡可能減少交接班次數，減少工作中不必要的交流次數。對于交接班時段應加強管理，交接班期間不常規實施治療、給藥，當給藥過程被中途打斷時應重新查對，降低給藥錯誤的發生率。
護理管理者應根據患者病情、工作量、護理人員能力進行護理人力資源合理調配，在藥物治療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經手人員多、干擾大，針對給藥錯誤的好發時段實行彈性排班，增強護理人員力量，以降低護理風險。
給藥錯誤原因分析及整改措施2
確保患者用藥的合理性和安全性是醫院藥劑科的主要職責，藥劑科經過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領導的支持下，人員配備基本充足，然而，發錯藥這樣的事故還是發生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發生：
一、提高科室人員的思想認識，強化醫療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質量，保證處方的清晰度。
三、從優化布局，科學合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環節。
五、“注意提示患者核對藥品”，調動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強日常監管、考核。做到有制定，有監督，有考核，有懲罰
七、關心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態專注地投入到工作中。?具體措施如下：
1、定期對科室人員進行安全法規和醫德醫風的教育，增強科室人員的職業責任感，提高工作的標準程度和認真程度。
2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫師對處方質量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內容。第一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現字跡模糊的現象，第二、保證內容的完整性。
3、接到處方后，需要應用自己的專業知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調配和發藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。
5、嚴格按照“劃價—調配—審核—發藥”的流程進行，除審核和發藥能夠藥劑師及以上資質的人員同時完成外，其余環節必須由劃價員，調劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調劑員調配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經過發藥人員再次審核，確認無誤發藥完成后方可收回上架。調劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規格，使用方法等信息，字跡規范、整齊。
6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發藥人員憑印象發藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規范，今后調劑員務必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。
7、發藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。
8、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
9、每天至少巡視藥房兩次，監督工作制度的執行情況，發現違規操作者一律嚴懲不貸，扣除質量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
給藥錯誤原因分析及整改措施3
20xx年xx月28日下午15:35患者趙xx傷口疼痛，醫生醫囑開立NS100ml+地佐辛15mg靜脈滴注，責任護士劉xx在轉抄醫囑時把患者名字改成14床朱xx，給病人靜滴時未核對病人身份，查對不到位，病人家屬發現后告知護士李xx，李xx查對醫囑后把病人名字更改過來，并做好解釋。
二． 改進措施
1.嚴格執行查對制度：查 ?對制度是護理核心制度的重中之重，護理人員一定要嚴格執行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥物的質量和有效期，以確保正確的藥物給正確的患者。擺藥后請第二人核對，實行雙人復核。輸液卡一式兩份，治療室一份，病人床旁掛一份，利于執行時再次核對，拔針前要反復核對確認所有液體輸完再拔針。改善和優化醫囑查對流程，推行了電子醫囑系統，避免錯抄、錯寫、漏抄，轉抄后兩人核對。遇有疑問的醫囑一定要與醫生溝通，無誤后方可執行。非搶救時不執行口頭醫囑，防止重復給藥。落實對患者的身份識別：核對的方式采用詢問式、反問式、腕帶識別，并且采用二種以上的識別方式，保證準確的藥物給準確的患者。
2.嚴格執行交接班制度，認真落實書面交班、床頭交班、口頭交班，雙方一定要交接清楚，避免遺漏。
3. 強化細節管理：加強對實習生、新護士、工作經驗少、責任心不強的重點人群管理，排班上遵循新老搭配與能力搭配的原則，采用由責任組長或高年資護士負責制的排班方式，充分調動和發揮高年資護士參與安全管理的積極性，比單純的護理部、護士長監督檢查更能起到防微杜漸的作用。合理安排班次，保證上午班、中午班、節假日期間護士配備充足，減輕護士的工作強度；對于上班時間情緒不穩定的護士，多溝通，了解他們的困難，幫助他們排憂解難，讓他們卸下包袱，全身心投入工作，避免差錯發生。要求護士每人隨身攜帶備忘本做好記錄，使自己忙而不亂的應對工作。將科室常用藥物配伍禁忌和警示語“你查對了嗎”打印張貼在治療室醒目位置，時刻提醒大家。改善工作環境，上班期間護理人員不許玩手機，不許聊天，不許接電話，遵守工作紀律，保障護理工作有條不紊。
4. 加強護士安全教育與培訓：臨床靜脈用藥的安全隱患在每一個護理人員身上都不同程度的存在，因此要加強教育培訓。加強新護士的崗前培訓，定期考核。加強對護士的職業道德教育，強化自我管理意識，嚴格執行各種操作規程。加強法律法規培訓，提高法律意識。對醫院發生的護理不良事件進行分析討論，從中吸取教訓，強化在工作中嚴格遵守核心制度和操作規程的重要性，培養慎獨意識，保證用藥安全。
5. 加強藥品管理和藥物知識培訓力度：科室設置藥品安全管理員，每周對急救藥品和常用藥進行清點檢查，發現安全隱患及時報告護士長，及時整改。加強效期管理，保證液體先進先出，后進后出，科室內備用藥品左放右取，該冷藏的冷藏。對科室新藥、特殊藥品收集相關資料，組織科內共同學習，掌握相關知識。藥名相似的藥物放置不能相鄰，對于同種藥物不同規格的要分開放置，不允許混放，對于高危藥品分開放置，并有明顯警示標識。
6. 加強團隊的協作精神，：各班次護士要互相合作，發揚團隊精神，做到互相監督，互相提醒，共同核對才能有效避免臨床靜脈用藥錯誤的發生。