院感自查問題及整改措施記錄范文匯總四篇
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院感自查問題及整改措施記錄1
在院領導的重視和關心下及院感管理委員會的領導下，我科取得了一定的成績。為了更好的搞好科內感染今后的管理工作，現將我科本年度院內感染控制工作自查報告如下：
一：抓好日常工作對本科的院內感染控制工作進行督促、檢查，并向醫院感染管理委員會匯報。
二：在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間不符合要求，立即進行改正。
三：科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測，檢驗科王勇進行采樣測試，合格率達100％。
四：科人員院感知識培訓，增強全科醫護人員控制院內感染意識。
五：垃圾嚴格分類，每日封好并貼醫療垃圾標簽由專人回收管理。
六：棉簽、消毒液開啟后及時寫明開啟日期。手衛生依從性有了很大的提高，每月及時更換病房門口的`手消毒液。
七：每月向院感辦交科室抗生素應用情況。
但由于我科感染控制工作是一個持續改進行的工作，還存在有很多不足的地方，在今后的工作中我們內兒科將會不斷吸取經驗、虛心學習，力爭把科內感染控制工作做得更好。
院感自查問題及整改措施記錄2
按照衛生局有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務?，F將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的.工作如下：
1.成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。
2.醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
4.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5.按照醫療廢物處置規范，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集。
通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。
4.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。
院感自查問題及整改措施記錄3
按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院領導親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。我院成立了院內感染管理小組：在以書記為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。
二、認真開展自查自糾通過幾次的自查我們還存在諸多問題：
?、怕毠ぴ簝雀腥局R與控制意識淺薄。
?、撇糠挚剖蚁居布鋫洳蝗?。⑶院內感染控制制度不全面。
?、仍簝雀腥究刂萍毠澴龅貌粔颉?/p>
? ? ? ?⑸手衛生做的不到位。⑹院內感染病例上報不及時醫生對院內感染診斷不夠明確。
針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
⑴建立組織明確職責，責任到人。
?、平∪晟浦贫燃s束人。
?、峭晟剖中l生設施，認真執行手衛生規范，提高意識，定期進行手衛生監測。
?、戎贫ㄔ簝雀腥九嘤栍媱潱岣呗毠に枷胍庾R。
⑸開展室內室外衛生大清掃。
?、首龊迷簝雀腥鞠嚓P活動的登記工作等、完善各科基礎物品購進保障院內感染控制工作正常運行。
?、送ㄟ^醫務科培訓，讓醫生熟練掌握院內感染診斷標準，及時上報，完善記錄，有效控制院內感染。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度手冊，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了手術室的管理工作。
后勤科經常檢查室內墻面，保持光滑，無裂縫、不落塵。手術室的安排合理，堅持做到三區明確：污染區、清潔區、無菌區。
五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。
2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度等檢測。
3、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。在一次性用品購進中，加強這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。
七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。結合本院實際，院感委員會決定組織預防院內感染的講座、消毒、安全知識培訓，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
院感自查問題及整改措施記錄4
院感科在院長和分管院長的正確領導下，醫務科、護理部的大力協助下，認真落實醫院感染各項制度、措施，使醫院感染管理更加系統化、規范化、措施化?，F結合實際，將半年工作總結如下：
一、 院感質量管理
為規范醫院感染管理工作，結合二級綜合醫院評審標準，本年度對相關制度進行修訂更新;進一步規范科室感染管理工作，明確了科室感染監控小組的職責。日常工作中，在全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作的前提下，認真排查安全隱患，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環節的管理，特別是手術室、消毒供應室、icu等重點部門的醫院感染管理工作，制定了重點部門、重點環節的院內感染控制措施，并常規進行督導、檢查，嚴防醫院感染爆發的發生。
二、教育培訓
1.醫院感染管理專職人員于20xx年4月14日至4月18日參加了由四川省人民醫院感染質量控制中心舉辦的軟、硬試內鏡醫院感染控制培訓班;5月27日至5月31日參加四川大學華西醫院感染監測高級培訓班并取得相應管理崗位培訓合格證。通過培訓提高了管理專職人員自身素質，醫院感染管理更加科學化、規范化。
2.與202-年1月17日對全院職工進行院內感染診斷標準的培訓; 4月24日對全院職工進行醫院感染基礎知識、消毒隔離、手衛生知識、醫療廢物管理、職業防護等培訓;通過培訓，提高醫務人員醫院感染相關知識的掌握，有效預防和控制醫院感染。
3.于202-年3月17日、4月23日對新進人員進行醫院感染基礎知識培訓。
? ? ?三、監測
1.為規范全院各項消毒滅菌工作，預防院內感染，院感科加強了院感采樣監測，尤其是對手術室、供應室、icu等重點科室，從室內的保潔、消毒、醫務人員的操作、物品器械的消毒滅菌等環節入手，每月全面監測空氣、物體表面、醫務人員的手及消毒液等，對不合格部門、科室查找原因，擇期再進行相關監測。
1—6月接受縣疾控中心對我院環境衛生學、消毒、滅菌效果及使用中的消毒劑、滅菌劑抽樣監測2次，包括科室空氣、物表、醫務人員的手抽樣監測，合格率100%。壓力蒸汽滅菌容器監測滅菌合格率100%。監測結果及時反饋科室。
2.醫院感染病例監測：1—5月全院出院總人數7640人，醫院感染病例44例，漏報自查出院病歷771份，漏報11例，感染率0.72%，漏報率20%。
3.開展目標性監測 從1月起在全院開展為期半年的i類切口手術部位切口感染監測，1-6月i類切口感染率0%。
四、醫療廢物管理
在醫療廢物分類、收集、運送各個環節，嚴格按照醫療廢物管理制度進行檢查督導，實行嚴格交接，各壞節登記、交接、簽名明確，各個環節專人負責，出現問題，追查責任，院感科不定期對醫療廢物暫貯地進行檢查，保證醫療廢物不流失。醫療廢物全部交由有相關資質的單位處理。
五、抗菌藥物
按照衛生部抗菌藥物專項整治的通知精神，于2月27日進行抗菌藥物臨床應用管理專項培訓;每月進行抗菌藥物臨床應用管理及藥物使用量排序通報，應用感染管理信息與指標指導臨床合理用藥。
六、傳染病管理 1—6月份傳染病網絡直報73人，每季度對傳染病病例的種類及流行時所呈現出的特點有一個真實而詳細的反饋。每月對內、外、婦、兒及相關門診科室的門診日志和傳染病登記本進行抽查，無漏報、瞞報或遲報傳染病。
七、存在的不足
1.個別醫務人員手衛生依從性差，須加強監督檢查，狠抓醫護人員的手衛生制度的落實與管理，強化醫務人員手衛生意識，提高手衛生依從性。
2.個別科室醫院感染漏報率高，須進一步加強醫院感染診斷標準的培訓及醫院感染前瞻性調查，降低醫院感染漏報率。