發錯藥不良事件分析及整改措施錦集三篇
不良事件定義為由醫療導致的傷害，與疾病的自然轉歸相反，延長了病人的住院時間，導致殘疾的一切事件，包括可預防和不可預防的不良事件。以下是為大家整理的發錯藥不良事件分析及整改措施錦集三篇,歡迎品鑒!
【篇1】發錯藥不良事件分析及整改措施
1資料與方法
1.1一般資料202-年3月至202-年12月，本科室內所有病人口服藥服用情況為研究對象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發生給藥錯誤共109人次，給藥錯誤率為3.8%。
1.2方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調查表進行問卷調查。調查包括以下三個部分：護理人員因素；患者因素；管理因素。
2結果
2.1一般情況
2.2口服給藥不良事件原因
2.2.1護理人員方面因素
執行醫囑不準確。未能嚴格按醫囑給藥，多次出現口服藥出現漏服和多服現象。
查對制度落實不到位。護士在執行醫囑時未能嚴格執行“四查八對”制度。尤其藥品包裝、名稱相似，憑主觀印象發藥，出現給錯藥物。
交接班時未將重要口服藥作為交接重點。
護理人員缺乏用藥相關知識和實際經驗，不能給患者做準確的用藥指導，使患者對服藥的意義重視不夠。
對患者的病情掌握不全面，未能向醫生提供患者及時、準確的臨床信息，甚至遺漏一些有價值的重要資料。
醫護溝通、護患溝通不到位，交流不及時。
護理人員本身對“服藥入口”的意義認識不足。
2.2.2患者方面因素
患者依從性差，不服從護理人員管理和指導，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執行，降低了療效，延誤了對疾病的治療。
患者自身因素如年齡大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對藥物的服用方法、服用時間不能完全掌握。
患者對醫院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時不在病房。
2.2.3管理方面因素
科室對低年資護士關于口服給藥的培訓不到位。
科室對口服給藥的監察和督導工作不到位。
科室在給藥流程方面還存在漏洞。
?3結論
口服給藥不良事件有執行護士、患者自身及相關管理制度等多方面原因，其中低年資護士執行醫囑時查對不嚴和知識缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。
【篇2】發錯藥不良事件分析及整改措施
? ? 1.與人相關的因素
1.1
護士的護齡
有研究報道0～1年工作經驗的護士給藥錯誤的發生率最高[2]?。同時，有研究顯示護齡在3年以下的護士給藥錯誤發生率為69.0%，3～5年為23.1%，5年以上為7.9%[1]?。
1.2
護理人員數量
Kourosh?等[3]?研究發現病人與護士的比例高、護士工作量增加，超負荷勞累是影響給藥錯誤發生率的最重要因素，導致的給藥錯誤發生率分別為57.3%、51.1%、40.4%，由于護理人力資源的短缺，護士為了滿足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟、走捷徑或偏離工作標準，而護士人均分管患者過多、患者床位周轉快、調床頻繁會造成護士對所分管患者的基本信息了解不足。
1.3
患者的年齡
隨著患者年齡的增加，護理給藥錯誤的發生也呈上升趨勢[2]。這可能與部分高齡患者隨著年齡的增加，聽力語言能力有所下降，認知能力減弱有關。此外，兒童由于溝通能力有限，他們在表達自己的需求方面存在困難，所以遇到給藥錯誤的風險很高?。
2.?與環境相關的因素
2.1
工作時間段
交接班時間段是護理給藥事件差錯的高發時間段，交接班時間段正處于前后班次的銜接時段，既要延續前一班次交代下來的工作，又要接納新的工作任務，與此同時，交接班給藥物執行過程帶來了工作環境和人為因素的干擾[?2]。此外，研究發現給藥錯誤主要發生在工作日，在7時至15時之間發生率為52.0%，在周末的發生率為20.6%?[?4]?。
2.2
重癥監護室
重癥監護室是導致護理給藥錯誤事件的危險因素，可能與其收治的患者病情重、常伴意識障礙、無家屬陪護、無法主動參與藥物安全核查相關[?2]。此外，擁擠和嘈雜的環境是導致用藥差錯的最常見原因。研究結果顯示，危重病人數量多、擁擠嘈雜環境給藥錯誤的發生率分別為42.7%、32%?[?3]?。
3.?與溝通相關的因素
3.1
書面溝通
書面溝通有關的給藥錯誤涉及關于仿制藥和商標名混淆的細節以及對標簽和參考材料的擔憂，最常見的與書面溝通不良是病歷記錄的問題（17.9%），其中包括衛生專業人員沒有檢查記錄在案的過敏反應，配發產品的標簽有時有不正確的細節記錄。參考材料的問題包括與可用藥物資源相關的限制，導致臨床醫生試圖獲得更多信息時延遲給藥（3.5%）[?4]?。
3.2
醫護溝通
藥物形式和名稱的相似性對給藥錯誤的發生有重大影響。近些年大量新藥品種走進臨床，藥品發音相同、相近、相似藥品種類繁多。醫生若以商品名口頭下達醫囑，極易發生差錯。此外，醫生字跡潦草不清，使用不規范、不明確的縮寫，不寫劑型或劑量單位，而護士不進一步詢問核查，按常規執行醫囑會發生醫囑轉錄差錯[?1]。同時，有研究報道難以辨認的醫生處方導致的給藥錯誤率報告為42.5%?
4.?護理對策
4.1
加強學習培訓
護士不斷學習和更新藥物知識可使用藥錯誤率明顯降低。培訓內容包括專科知識、藥物知識、藥品管理、相關法規、制度，提高護士綜合素質。規范護理人員行為，嚴格遵守給藥流程及藥物雙人核對制度，按照“用藥五正確”方法。加強年輕護士及護生的規范化培訓管理，培養年輕護士的評判性思維；引導護理人員應用評判性思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療，以此識別患者與治療是否相符，提高用藥的正確率。
4.2
加強人力資源配置，實行彈性排班
護士排班時盡可能減少交接班次數，減少工作中不必要的交流次數。對于交接班時段應加強管理，交接班期間不常規實施治療、給藥，當給藥過程被中途打斷時應重新查對，降低給藥錯誤的發生率。
護理管理者應根據患者病情、工作量、護理人員能力進行護理人力資源合理調配，在藥物治療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經手人員多、干擾大，針對給藥錯誤的好發時段實行彈性排班，增強護理人員力量，以降低護理風險。
【篇3】發錯藥不良事件分析及整改措施
確保患者用藥的合理性和安全性是醫院藥劑科的主要職責，藥劑科經過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領導的支持下，人員配備基本充足，然而，發錯藥這樣的事故還是發生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發生：
一、提高科室人員的思想認識，強化醫療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質量，保證處方的清晰度。
三、從優化布局，科學合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環節。
五、“注意提示患者核對藥品”，調動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強日常監管、考核。做到有制定，有監督，有考核，有懲罰
七、關心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態專注地投入到工作中。?具體措施如下：
1、定期對科室人員進行安全法規和醫德醫風的教育，增強科室人員的職業責任感，提高工作的標準程度和認真程度。
2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫師對處方質量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內容。第一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現字跡模糊的現象，第二、保證內容的完整性。
3、接到處方后，需要應用自己的專業知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調配和發藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。
5、嚴格按照“劃價—調配—審核—發藥”的流程進行，除審核和發藥能夠藥劑師及以上資質的人員同時完成外，其余環節必須由劃價員，調劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調劑員調配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經過發藥人員再次審核，確認無誤發藥完成后方可收回上架。調劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規格，使用方法等信息，字跡規范、整齊。
6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發藥人員憑印象發藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規范，今后調劑員務必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。
7、發藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。
8、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
9、每天至少巡視藥房兩次，監督工作制度的執行情況，發現違規操作者一律嚴懲不貸，扣除質量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。