給藥錯誤不良事件分析及整改措施精選4篇
措施是一個漢語詞語，讀音為cuò shī，意思是針對某種情況而采取的處理辦法。 以下是小編整理的給藥錯誤不良事件分析及整改措施精選4篇，僅供參考，大家一起來看看吧。
給藥錯誤不良事件分析及整改措施1
提高業(yè)務素質，嚴格執(zhí)行查對制度，明確各班崗位職責，熟練掌握各種應急預案。應積極參加醫(yī)院及科室舉辦的各種形式的業(yè)務學習。增強責任心，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，杜絕差錯和事故的發(fā)生，從而減少護患糾紛
對工作中存在的一些問題進行分析，并制定整改措施如下：
一、護理安全問題
1．技術不熟練，缺乏經驗。操作欠熟練，對患者解釋不全面，缺乏有效的護患溝通。經驗不足，缺乏超前搶救意識。
2．工作不夠細心。交接班不夠詳細。
3．護理記錄欠規(guī)范，護理措施和過程記錄不全面。
4．專業(yè)知識掌握不全面，對病情演變觀察不到位，不能有效地對病人進行相關護理指導和健康教育。
二、整改措施
1．加強業(yè)務學習，提高專業(yè)技術水平。日常護理工作中應注意加強與患者及家屬的交流，耐心解答患者的疑問，做好健康宣傳教育，建立融洽，友好的護患關系
2．提高業(yè)務素質，嚴格執(zhí)行查對制度，明確各班崗位職責，熟練掌握各種應急預案。應積極參加醫(yī)院及科室舉辦的各種形式的業(yè)務學習。增強責任心，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，杜絕差錯和事故的發(fā)生，從而減少護患糾紛。
3．加強護理文書書寫制度的學習。
4．提高對疾病的認識及觀察病情的能力。訂閱護理雜志，拓寬學習知識面。苦練基本功，熟練掌握各種新儀器，新設備的使用。多向有經驗的護理前輩學習。
5．切實加強護理安全教育學習，樹立以病人為中心服務理念，變被動服務為主動服務的思想。積極參加醫(yī)院、科室組織的各種規(guī)章制度、業(yè)務技能及安全教育學習，保證做到不缺課，不遲到，不早退。
6．堅持用“愛心、細心、耐心和責任心”服務于患者，積極參加優(yōu)質護理服務先進個人評選活動。
7．注重業(yè)務知識經驗養(yǎng)成，夯實基礎護理服務，樹立全心全意為人民服務的良好形象，弘揚救死扶傷的人道主義精神，促進醫(yī)患關系和諧。
8．嚴格落實有關規(guī)章制度，明確崗位職責，提高服務質量，加強法律法規(guī)和各項規(guī)章制度和工作規(guī)范的學習，嚴格落實《護士條例》、《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《基礎護理服務工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術服務規(guī)范》的要求，遵守各項規(guī)章制度
9．認真學習華益慰、喬淑萍等先進事跡，切實加強責任心，事業(yè)感，愛崗敬業(yè)，無私奉獻，當好一名白衣天使。
給藥錯誤不良事件分析及整改措施2
【摘要】目的：分析門診輸液中護士發(fā)生給藥錯誤的相關因素及原因，為醫(yī)院護理管理者提供防范給藥差錯的管理依據，減少用藥錯誤的發(fā)生。方法：收集門診輸液室2016年6月-2019年6月發(fā)生的給藥錯誤19例進行回顧性分析，通過繪制柏拉圖、折線圖等，找出給藥錯誤發(fā)生的主要原因，并提出防治措施。結果：導致19例給藥差錯發(fā)生的主要原因有給藥技術性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤。從事臨床護理工作3年內的護士因工作經驗不足，發(fā)生給藥錯誤的概率越大;工作3年以上的護士隨著工作年限的增長、風險意識的提高，出現(xiàn)給藥錯誤的概率呈下降趨勢。中午時間段12：00-14：30護士人手安排相對薄弱，且護士容易出現(xiàn)身體疲勞，發(fā)生給藥錯誤的概率最高。結論：門診輸液中出現(xiàn)給藥錯誤的主要原因有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執(zhí)行三查七對制度、受到外界環(huán)境干擾（工作連續(xù)性受到外界影響而中斷）。醫(yī)院需要完善管理及支持系統(tǒng)，并且有效執(zhí)行三查七對制度、交接班制度、優(yōu)化排班制度等，以減少門診輸液中給藥錯誤的發(fā)生。
【關鍵詞】護士門診輸液給藥錯誤柏拉圖折線圖防范對策
[Abstract]Objective：Toanalyzetherelatedfactorsandcausesofmedicationerrorsamongnursesinoutpatienttransfusion，soastoprovidemanagementbasisforhospitalnursingmanagerstopreventmedicationerrorsandreducetheoccurrenceofmedicationerrors.Method：NineteenmedicationerrorsinoutpatientinfusionroomfromJune2016toJune2019werecollectedandanalyzedretrospectively.Themaincausesofmedicationerrorswerefoundoutbydrawingplatoandlinechart，andpreventivemeasureswereputforward.Result：Themaincausesof19drugerrorsweretechnicalerrors，patientidentificationerrorsanddoseerrors.Nurseswhohadworkedinclinicalnursingforthreeyearswerelesslikelytomakeerrorsbecauseoftheirlackofworkingexperience.Withtheincreaseofworkingyearsandriskawareness，theprobabilityoferrorsindrugadministrationwasdecliningfornurseswhohadworkedformorethanthreeyears.Nurses’staffingarrangementwasrelativelyweakbetween12：00to14：30noon，andnurseswerepronetophysicalfatigue，andtheprobabilityofmedicationerrorswasthehighest.Conclusion：Themainreasonsforerrorsinadministrationinoutpatienttransfusionincludenotstrictlyfollowingtheinstructionsofdrugs，notstrictlyimplementingthethreechecksandsevenpairssystem，andbeingdisturbedbyexternalenvironment（workcontinuityisinterruptedbyexternalinfluence）.Hospitalsneedtoimprovemanagementandsupportsystems，andeffectivelyimplementthethreechecksandsevenpairssystem，shifthandoversystem，andoptimizetheschedulingsystem，soastoreducetheoccurrenceoferrorsinoutpatienttransfusion.
護理安全管理是護理質量的核心目標，正確給藥則是護理質量管理中的重中之重[1]。護士給藥錯誤不僅會對患者造成身心傷害，也會增加醫(yī)患矛盾。美國國家用藥差錯報告和預防協(xié)調委員會將給藥錯誤概述為：患者、醫(yī)療服務者、消費者在使用藥物過程中，有可能發(fā)生不適當的藥物使用及可避免患者受到傷害的用藥不良事件[2]。國外學者研究認為，59%的醫(yī)院用藥差錯的發(fā)生與護士有關，發(fā)生率約占36%[3]，有研究顯示，在護理不良事件中，給藥錯誤高居首位[4]，給藥錯誤的分類按照美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會的分類方法可分為9類：藥物遺漏、患者身份識別錯誤、給藥技術性錯誤（包括給藥的途徑與醫(yī)囑不符、給藥速度錯誤）、未停止醫(yī)囑、劑量錯誤、時間錯誤、藥物準備過程出錯、藥物變質、其他錯誤[5]，避免護士發(fā)生給藥錯誤，對于保證正確用藥，維護門診輸液患者的安全，減少醫(yī)患矛盾，緩和緊張的醫(yī)患關系具有重要的意義，對2016年6月-2019年6月筆者所在科發(fā)生的19例給藥錯誤進行回顧性分析，找出門診輸液中護士發(fā)生給藥錯誤環(huán)節(jié)中存在的主要原因，并提出相應的整改措施和防范對策，以不斷提高門診輸液患者的用藥安全，提高護理質量，緩和醫(yī)患矛盾。?1資料與方法
1.1一般資料
采用回顧性分析的方法，對2016年6月-2019年6月筆者所在科發(fā)生的19例給藥錯誤發(fā)生的時間、給藥錯誤的類型、給藥錯誤出現(xiàn)的原因、發(fā)生錯誤的護士年資等資料進行統(tǒng)計學分析，并制定相應的防范措施。
1.2方法
分別采用文獻[6]柏拉圖方法、文獻[7]折線圖方法對收集到的資料進行處理，通過文獻[8]的“80/20”原則，占總問題80%以內的為發(fā)生給藥錯誤的主要原因，并進行分析。
2結果
2.1給藥錯誤發(fā)生的時間
19例給藥錯誤的發(fā)生時間段中，發(fā)生在中午時間段12：00-14：30的有11例，發(fā)生在8：00-10：00時間段的有5例，發(fā)生在16：00-17：00時間段的有2例，發(fā)生在11：00-12：00時間段的有1例。繪制柏拉圖如圖1，根據二八法則，給藥錯誤發(fā)生的時間主要集中在中午時間段12：00-14：30及8：00-10：00時間段。
2.2給藥錯誤發(fā)生的類別及原因
門診輸液給藥錯誤發(fā)生的類別主要有5類，其中，給藥技術性錯誤7例，患者身份識別錯誤4例，劑量錯誤4例，藥物遺漏3例，時間錯誤1例。繪制柏位圖見圖2。根據二八法則，找出給藥錯誤發(fā)生的類別主要集中在三種類別，分別是給藥技術性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤。根據這三種類別，組織科室討論得出，導致這三種給藥錯誤的原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執(zhí)行三查七對制度、受到外界環(huán)境干擾（工作連續(xù)性受到外界影響而中斷），占到發(fā)生原因的80%以內。
2.3涉及護士的工作年限分析
發(fā)生在工作3年內的護士有16例，工作3～5年的護士有2例，工作5年以上的護士有1例，隨著工作年限的增長，給藥錯誤出現(xiàn)的次數直線下降，以工作3年內的護士發(fā)生給藥錯誤的占比最高。
3分析與對策
3.1給藥錯誤容易發(fā)生的時間分析與對策
給藥錯誤發(fā)生的時間主要集中在中午時間段及早上剛交接班的時間段。通過全科護士投票，此時間段容易出現(xiàn)給藥錯誤的原因有4種（占80%）：護士人員少、中午時間段多為年輕護士值班、護士工作繁忙、工作疲勞、交接班不到位，因此發(fā)生給藥錯誤的概率最多。因此，在中午時間段及早上交接班時間段，應適當增加工作人員的數量，實行APN排班，新老護士搭配，避免中午時間段集中年輕護士值班，連續(xù)安排1個人上中午時間段的班次應小于3次，以免造成工作疲勞、中午時間段上班犯困造成給藥錯誤的不良事件。優(yōu)化交接班的流程，減少交接班的次數，設立固定的交接班表格，通過電子班的方式將需要交班的內容固定放在顯眼易取處，避免出現(xiàn)某個護士知道交接班重點內容，某個護士不知情的情況，從而出現(xiàn)因交接班信息障礙導致的給藥錯誤不良事件。
3.2給藥錯誤發(fā)生類別的原因分析及對策
從圖2可知，門診輸液發(fā)生給藥錯誤主要原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執(zhí)行三查七對制度、受到外界環(huán)境的干擾，因此，護士進行不熟悉的藥物治療時，應要求查看藥品說明書，有條件的話應讓藥學部的工作人員定時授課，不斷提高護士的藥理學知識水平，對于需霧化吸入的藥物，可以在所有需要霧化吸入藥物的標簽上蓋一個醒目的印章“此藥為霧化吸入，禁止靜脈注射”，起到一個提醒護士的作用。同時嚴格執(zhí)行三查七對制度，進行藥物治療前均嚴格進行雙人核對，雙人核對無誤后才執(zhí)行，并將雙人核對制度納入獎金考核，未嚴格執(zhí)行雙人核對制度的護士給予一定程度的扣罰。據研究，來源于外界環(huán)境的干擾因素主要有同事的詢問聲、患者及家屬的呼叫鈴聲[9]。為避免以上因素的干擾，應在門診輸液護士進行醫(yī)囑查對、藥物配制和靜脈給藥的環(huán)節(jié)中，盡力營造“無干擾環(huán)境”，減少同事之間不必要的交流次數[10]，護士在配制藥物時可以穿大紅色背心，提醒各位同事不要輕易地打擾，以降低不必要的外界環(huán)境干擾，減少給藥錯誤的發(fā)生率。
3.3不同工作年限護士發(fā)生給藥錯誤的原因分析及對策
從2.3可知，工作3年內的低年資護士發(fā)生給藥錯誤的概率較高，通過全科護士投票，及二八法則，得出不同年限的護士發(fā)生給藥錯誤的原因有：低年資護士沒有嚴格遵守操作流程、藥物知識缺乏又沒有及時查看藥品說明書、沒有嚴格執(zhí)行三查七對制度及雙人核對制度、風險意識不強，高年資護士主要與工作環(huán)境的外界干擾有關，如正在配藥時，被某位護士叫去做其他事，或者被患者呼叫鈴干擾，著急去更換針水。針對找出的原因，門診輸液中，需要再三強調嚴格遵守操作流程、雙人核對的重要性，要求年輕護士在工作的休息時間，多學習科室常用藥物的藥理知識，護士長不定時提問，要求新護士對于不熟悉的藥物，務必認真學習藥品說明書再執(zhí)行醫(yī)囑，或者向高年資護士請教，避免按照常規(guī)化的模式執(zhí)行醫(yī)囑，對于外包裝或者名字相似的藥物，應設立明顯的區(qū)分標識，高年資護士多因外界環(huán)境的干擾發(fā)生給藥錯誤，需極力營造“無干擾環(huán)境”，不斷降低低年資和高年資護士給藥錯誤的發(fā)生率。
綜上所述，用藥錯誤發(fā)生的時間段，多在中午和護士早上的交接班時間，工作人員工作疲勞或人員相對較少的時間段，因此，護理管理者應實行彈性排班，在繁忙、人員薄弱時間段及工作人員中午容易犯困、容易疲倦的時間段，適當增加工作人員的數量，保證護士人力資源的充足配置，降低護士的勞動強度，并要求全體護士落實醫(yī)療核心制度，嚴格執(zhí)行三查七對制度，高責護士及護士長加強日常監(jiān)督措施的落實，以不斷降低給藥錯誤發(fā)生率，確保患者的用藥安全。護士是藥物治療的直接執(zhí)行者[11]，給藥技術性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤是門診輸液給藥錯誤的主要類別，導致這三種給藥錯誤的原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執(zhí)行三查七對制度、受到外界環(huán)境干擾，應引起護理管理者的高度重視。工作3年以上的護士發(fā)生給藥錯誤的主要原因多是受到外界的干擾，低年資護士發(fā)生給藥錯誤的原因多與臨床經驗不足，未按照藥品說明書的要求進行操作，導致輸液速度調節(jié)錯誤、加強劑量超量或者減量等，與未嚴格執(zhí)行三查七對制度等導致錯誤的發(fā)生，護理管理者應強調護士的慎獨精神，從關鍵人物的培訓、排查關鍵時間點的安全隱患、關鍵藥品的使用監(jiān)控、落實關鍵制度及流程的改進等方面提出針對性的對策和改善措施，不斷提高護理質量，降低給藥錯誤發(fā)生率，以避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生
給藥錯誤不良事件分析及整改措施3
（1）妥善報告藥物藥物的放置符合藥物存儲要求，專柜（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標簽）；高位藥物單獨存放，有醒目標識。留存基數的品種數量宜少不宜多。
（2）杜絕過期藥物堅持“先進先出”、“需多少領多少”的原則，定時清理，及時更換過去藥物，報廢過期藥物。
（3）杜絕不規(guī)范處方與口授處方（非緊急情況下），及時識別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發(fā)生。
（4）正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確的時間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認真觀察患者用藥后的反應。
（5）嚴格落實查對制度堅持“三查八對”，嚴格檢查藥品質量。
（6）用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執(zhí)行。
（7）加強學習與培訓，不斷提高和更新臨床藥學知識，提高用藥水平。
處理措施
（1）發(fā)現(xiàn)藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫(yī)師和護士長，迅速采取相應的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。
（2）發(fā)現(xiàn)輸液瓶內有異物、絮狀物，疑問真菌或其他污染物質時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進行相應的處理，如抽患者血樣做細菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗，抗真菌、抗感染治療等。
（3）保存剩余藥物備查。
（4）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。
（5）妥善處理后選擇時機與患者或家屬進行溝通，爭取取得理解和配合。
（6）如患者和家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場時封存剩余液體，及時送檢。
（7）當事人填寫“護理不良事件報告表”，科室及時討論、分析，針對事件引發(fā)原因進行整改，根據情節(jié)和患者的影響提出處理意見。護士長按照護理不良事件報告制度的要求在規(guī)定的時間內上報護理部等職能部門。
應急處理程序
用藥錯誤→停止用藥→報告醫(yī)師、護士長→積極采取補救措施→觀察病情變化→完善各項記錄→患者或家屬有異議封存藥物送檢→填寫“護理不良事件報告表”→科室討論、提出整改意見→向護理部等職能部門報告。
給藥錯誤不良事件分析及整改措施4
確保患者用藥的合理性和安全性是醫(yī)院藥劑科的主要職責，藥劑科經過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領導的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：
一、提高科室人員的思想認識，強化醫(yī)療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業(yè)的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質量，保證處方的清晰度。
三、從優(yōu)化布局，科學合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環(huán)節(jié)。
五、“注意提示患者核對藥品”，調動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰
七、關心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。?具體措施如下：
1、定期對科室人員進行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風的教育，增強科室人員的職業(yè)責任感，提高工作的標準程度和認真程度。
2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫(yī)師對處方質量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內容。第
一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第
二、保證內容的完整性。
3、接到處方后，需要應用自己的專業(yè)知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調配和發(fā)藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。
5、嚴格按照“劃價—調配—審核—發(fā)藥”的流程進行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質的人員同時完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價員，調劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調劑員調配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經過發(fā)藥人員再次審核，確認無誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。
6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調劑員務必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。
7、發(fā)藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。
9、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡視藥房兩次，監(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴懲不貸，扣除質量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實為根本，以零差錯為目標，今后我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。
對當事人李xx扣月獎30%藥劑科