護理文書原因分析及整改措施集合3篇
強化問題意識，持續抓好問題整改。堅持整改目標不變、整改勁頭不松、整改力度不減，對已完成的整改任務，適時組織“回頭看”，防止問題反彈;對還沒有完全徹底解決的問題，嚴格按照整改方案，加強督促檢查，確保按時整改到位;對需要較長時間整改的事項。下面是小編精心整理的護理文書原因分析及整改措施集合3篇，僅供參考，大家一起來看看吧。
護理文書原因分析及整改措施1
推動基層黨建工作重點任務落實
個別黨支部對省委、市委關于基層黨建工作的要求和精神學習傳達不及時，未按照機關黨委要求的時間節點學習傳達。黨建基礎工作不扎實，對轉入我局的黨員的黨員檔案審核把關不嚴，由于個別同志黨員意識淡化和組織工作不細致造成預備黨員轉正不及時。
整改措施：
（1）加強黨的基層組織建設。認真貫徹《黨和國家機關基層組織工作條例》及其《實施細則》，推行“黨組、機關黨委、黨支部黨建工作法”，簽訂年度黨建工作目標職責書，層層壓實黨建職責，一抓到底，筑牢黨的基層戰斗堡壘。加強黨的隊伍建設，強化黨員教育，激勵一批有事業心、有本事的黨員參與到黨的建設中來，督促各支部用好支部手冊、辦好學習園地，做好會議簽到、會議記錄和發言稿、黨課課件等原始資料的收集，做到黨建工作痕跡管理，按照制度化、規范化的要求抓好黨建工作。
（2）抓好各黨支部集中學習“補課”，確保學習覆蓋面。要以學習黨章黨規、學習習近平總書記系列重要講話為主要資料，堅持讀原著、學原文、悟原理，聯系實際學、帶著問題學、不斷跟進學，領會掌握基本精神、基本資料、基本要求，做到學而信、學而思、學而行。
（3）建立健全黨員干部基礎信息庫。以錄全國黨員管理信息系統為契機，再次核查全局黨員干部黨員檔案及16項基礎信息，及時更新黨員干部名冊，確保做到黨員信息100%準確，并將黨員檔案資料與人事檔案資料分類歸檔管理。
（4）用心用情解決遺留問題。就個別黨員未及時轉正的問題及時與市直機關工委進取溝通，切實采取補救措施，盡快解決遺留問題。
護理文書原因分析及整改措施2
【摘要】目的：分析護理文件書寫時存在的問題及解決方法。方法：選取20xx年5月至12月期間，隨機抽取268份病例進行研究。分析存在的原因，并制定相應的解決方案。結果：在20xx年1月至10月期間，隨機抽出的護理文件，全部合格。發現問題為5項，比20xx年度減少了5項。結論：只要堅持采取相應的解決方案，就能達到提高護理治療、保障醫療安全、減少醫患糾紛的作用。?
【關鍵詞】護理文件問題原因解決方法?
護理文件是病人病例的重要組成部分，也是醫學護理教學及法律事務的重要資料之一。尤其是發生醫患關系糾紛時，護理文件有著非常重要的作用。所以如何保證護理文件的質量，就顯得非常重要[1]。所以為了提高護理文件的書寫質量，我院在20xx年5月至12月期間，特設立專門的負責人員進行護理文件檢查，對出現的問題進行分析，并針對出現的問題采取相應的方案。現報道如下。?
1資料與方法?
1.1一般資料?
選取20xx年5月至12月期間，隨機抽取268份病例進行研究。?
1.2方法?
根據國家衛生部醫政司編制的20xx版《病歷書寫基本規范》以及《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》規定，對住院患者的護理文書進行質量控制。每月進行檢查匯總。對檢查中對發現的問題，利用護理部例會、早交班、護士例會、業務學習等機會，進行分析查找原因并提出整改措施。?
1.3常見問題?
在隨機抽取的268份病例中，出現問題的病例為196份，其中字跡潦草，書寫不符合格式的為39份，核對者或執行者簽名有代簽現象的為18份，頁碼錯誤的為28份，出現回顧性記錄的為19份，護理記錄與醫療記錄不符的為11份，護理記錄不完整的為17份，患者外出無記錄的為7份，醫囑執行時間與護理記錄不符的為16份，護理記錄中對患者生命體征無記錄的為24份，護理記錄不按時、不規范的為17例。?
2問題原因?
2.1護理人員的法律意識不強，自我保護意識不夠，馬虎大意。在患者接受治療時不能準確的記錄治療過程及病情情況。甚至在記錄時存在涂改、代寫和代簽等現象。有的為了保證頁面的整潔，使用刀片把原有的字跡進行刮除，或者重抄。?
2.2護理人員未掌握書寫規范，護理文件書寫出現錯誤時應在錯字上畫上雙橫線，但是有些護理人員在錯字上面進行涂、刮等方式進行掩蓋，繼續在原有的位置進行修改。?
2.3護理人員的責任心不夠，在對患者進行治療的過程中，護理不仔細，觀察不認真。出現記錄馬虎，不按時，對待患者出現外出時無記錄，記錄不規范等。?
2.4相關管理人員對護理文件的管理不到位，相關人員沒有重視護理文件的質量問題，對護理文件的各個環節檢查不仔細。?
2.5護理人員與主治醫師交流較少，護理文件的書寫是取決于護理人員主觀意識的，由于護理人員與主治醫師的想法不一致，并且醫護之間交流較少，導致護理人員與醫師在記錄時出現不符的現象。?
2.6護理人員的人數較少，加上護理工作較為繁忙，尤其是在患者較多時，護理人員的工作量比較多，書寫時間較少。?
3解決方法?
3.1加強護理人員的法律學習，定期組織護理人員學習相關的法律知識，讓其了解護理文件的重要性，了解每一位護理人員要做到認真、準確、及時書寫的必要性。提高護理人員對護理文件的重視度。?
3.2對護理人員進行書寫培訓，定期舉行護理文件書寫講座，讓護理人員提出在書寫時遇到的問題，并讓專業人事進行解答，讓護士盡快的掌握書寫規范，提高護理記錄的規范性。?
3.3嚴格控制護理文件的各個環節，采取不定期的對護理文件進行質量檢查，對檢查時出現的問題要及時更正。?
3.4制定護理文件書寫標準，制定書寫評分標準，對寫作格式、內容進行測評，對待有涂抹、未及時書寫的護士，進行扣分制，并將檢查結果納入考核中。以此來提高護理人員的書寫質量。?
3.5增加護理人員的責任心，培養其臨床觀察能力，對護理人員進行教育，記錄時要實事求是，嚴格要求自己要按時記錄，有計劃的對護理人員進行教育學習，從而指導護理人員正確的對病情進行評估，提高護理人員的記錄水平。?
3.6加強醫護之間的交流，如果護理人員在記錄時出現不符或者不明白情況時，應立即與主治醫師進行溝通，詢問記錄出現差異的原因，進行及時更改。?
3.7對護理人員進行合理搭配，如護理人員不夠時，應及時的增加護理人員，進行合理搭配，減少護理人員由于工作繁忙而書寫不規范的發生。?
4結果?
采取以上方案后，我院護理文件的書寫質量得到非常大的提升，在20xx年1月至10月期間，隨機抽出697份病例進行檢查，結果全部護理文件評分均高于90分，全部合格。護理文件書寫中存在的問題也有所改進，發現問題為5項，比20xx年度減少了5項。雖然還是存在著少數問題，但是根據研究說明，只要堅持采取相應的解決方案，就能達到提高護理治療、保障醫療安全、減少醫患糾紛的作用?
參考文獻?
[1]范景芳，張靜，武美巖.護理文件書寫質量現狀及干預對策研究[J].護理實踐與研究，20xx，7（4）：10-12?
[2]吳曉霞，董敏，吳玲燕.品管圈活動在降低老年鼻飼患者非計拔管中的效果分析[J].護士進修雜志，2012，27（18）：1649-1651?
[3]陳錦.護理文件書寫常見的問題與對策[J].全科護理，2012，10（1C）：250-251?
[4]汪玲，段婷，高瑩熒，等.巧妙運用綜合測評分提高中職護理實訓課堂教學效果的研究[J].護理實踐與研究，2013，10（5）：104-105?
[5]陳長英、田麗、曹小琴、等河南省所醫院優質護理服務存在的問題分析及對策[J].護理研究，2012.26.（3）：646-647?
護理文書原因分析及整改措施3
4.1醫護之間缺少溝通醫生和護士分別記錄書寫內容，造成書寫時間、內容等的不一致。個別醫生對開具醫囑的時間概念不清，疏忽實際開醫囑的時間；時間的不一致也直接導致了內容的不一致。
4.2習慣代替了合法性如醫生在上午9點下醫囑拔尿管，停止留置都尿，而護士憑自己的臨床經驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現了醫囑與護理記錄單不相符的現象。
4.3病情觀察不嚴密部分護士業務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫護記錄不一致。
4.4護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據，使得護理記錄不嚴謹。
4.5責任心不強個別護士的責任心不強，缺乏敬業精神和慎獨態度，對工作不認真負責，出現漏記、錯記的現象。
4.6部分護理人員素質低下護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。
5護理文書書寫存在問題的改進方法與措施
5.1轉變觀念，增強法律意識護士一定要清省地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。
5.2醫護之間多溝通醫護通過溝通，使醫護記錄達成一致。尤其是搶拒坩束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。
5.3加強專科知識培訓，提高觀察病情的能力
5.4加強對護理人員書寫能力的培訓護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。
5.5加強檢查指導、督促和考核護理部、護士長、科室質控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發現問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。