護(hù)理文書書寫不規(guī)范原因分析及整改措施(通用4篇)
護(hù)理部(Nursing Department)是醫(yī)院護(hù)理工作的指揮中心，護(hù)理部的工作管理水平，對全院各項(xiàng)護(hù)理工作的開展和護(hù)理質(zhì)量的控制起至關(guān)重要作用。在醫(yī)院工作中，護(hù)理與臨床醫(yī)療工作有著非常密切的關(guān)系，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響著醫(yī)療的質(zhì)量。以下是為大家整理的護(hù)理文書書寫不規(guī)范原因分析及整改措施(通用4篇),歡迎品鑒!
護(hù)理文書書寫不規(guī)范原因分析及整改措施篇1
4.1醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。
4.2習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置都尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。
4.3病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。
4.4護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。
4.5責(zé)任心不強(qiáng)個別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。
4.6部分護(hù)理人員素質(zhì)低下護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對病人實(shí)施護(hù)理的情況。
5護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施
5.1轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識護(hù)士一定要清省地認(rèn)識到護(hù)理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護(hù)理文書書寫。
5.2醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶拒坩束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。
5.3加強(qiáng)專科知識培訓(xùn)，提高觀察病情的能力
5.4加強(qiáng)對護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。
5.5加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。
護(hù)理文書書寫不規(guī)范原因分析及整改措施篇2
【摘要】目的：分析護(hù)理文件書寫時存在的問題及解決方法。方法：選取20xx年5月至12月期間，隨機(jī)抽取268份病例進(jìn)行研究。分析存在的原因，并制定相應(yīng)的解決方案。結(jié)果：在20xx年1月至10月期間，隨機(jī)抽出的護(hù)理文件，全部合格。發(fā)現(xiàn)問題為5項(xiàng)，比20xx年度減少了5項(xiàng)。結(jié)論：只要堅持采取相應(yīng)的解決方案，就能達(dá)到提高護(hù)理治療、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)患糾紛的作用。?
【關(guān)鍵詞】護(hù)理文件問題原因解決方法?
護(hù)理文件是病人病例的重要組成部分，也是醫(yī)學(xué)護(hù)理教學(xué)及法律事務(wù)的重要資料之一。尤其是發(fā)生醫(yī)患關(guān)系糾紛時，護(hù)理文件有著非常重要的作用。所以如何保證護(hù)理文件的質(zhì)量，就顯得非常重要[1]。所以為了提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量，我院在20xx年5月至12月期間，特設(shè)立專門的負(fù)責(zé)人員進(jìn)行護(hù)理文件檢查，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，并針對出現(xiàn)的問題采取相應(yīng)的方案。現(xiàn)報道如下。?
1資料與方法?
1.1一般資料?
選取20xx年5月至12月期間，隨機(jī)抽取268份病例進(jìn)行研究。?
1.2方法?
根據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司編制的2010版《病歷書寫基本規(guī)范》以及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》規(guī)定，對住院患者的護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量控制。每月進(jìn)行檢查匯總。對檢查中對發(fā)現(xiàn)的問題，利用護(hù)理部例會、早交班、護(hù)士例會、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等機(jī)會，進(jìn)行分析查找原因并提出整改措施[2]。?
1.3常見問題?
在隨機(jī)抽取的268份病例中，出現(xiàn)問題的病例為196份，其中字跡潦草，書寫不符合格式的為39份，核對者或執(zhí)行者簽名有代簽現(xiàn)象的為18份，頁碼錯誤的為28份，出現(xiàn)回顧性記錄的為19份，護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不符的為11份，護(hù)理記錄不完整的為17份，患者外出無記錄的為7份，醫(yī)囑執(zhí)行時間與護(hù)理記錄不符的為16份，護(hù)理記錄中對患者生命體征無記錄的為24份，護(hù)理記錄不按時、不規(guī)范的為17例。?
2問題原因?
2.1護(hù)理人員的法律意識不強(qiáng)，自我保護(hù)意識不夠，馬虎大意。在患者接受治療時不能準(zhǔn)確的記錄治療過程及病情情況。甚至在記錄時存在涂改、代寫和代簽等現(xiàn)象。有的為了保證頁面的整潔，使用刀片把原有的字跡進(jìn)行刮除，或者重抄。?
2.2護(hù)理人員未掌握書寫規(guī)范，護(hù)理文件書寫出現(xiàn)錯誤時應(yīng)在錯字上畫上雙橫線，但是有些護(hù)理人員在錯字上面進(jìn)行涂、刮等方式進(jìn)行掩蓋，繼續(xù)在原有的位置進(jìn)行修改。?
2.3護(hù)理人員的責(zé)任心不夠，在對患者進(jìn)行治療的過程中，護(hù)理不仔細(xì)，觀察不認(rèn)真。出現(xiàn)記錄馬虎，不按時，對待患者出現(xiàn)外出時無記錄，記錄不規(guī)范等。?
2.4相關(guān)管理人員對護(hù)理文件的管理不到位，相關(guān)人員沒有重視護(hù)理文件的質(zhì)量問題，對護(hù)理文件的各個環(huán)節(jié)檢查不仔細(xì)。?
2.5護(hù)理人員與主治醫(yī)師交流較少，護(hù)理文件的書寫是取決于護(hù)理人員主觀意識的，由于護(hù)理人員與主治醫(yī)師的想法不一致，并且醫(yī)護(hù)之間交流較少，導(dǎo)致護(hù)理人員與醫(yī)師在記錄時出現(xiàn)不符的現(xiàn)象。?
2.6護(hù)理人員的人數(shù)較少，加上護(hù)理工作較為繁忙，尤其是在患者較多時，護(hù)理人員的工作量比較多，書寫時間較少。?
3解決方法?
3.1加強(qiáng)護(hù)理人員的法律學(xué)習(xí)，定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律知識，讓其了解護(hù)理文件的重要性，了解每一位護(hù)理人員要做到認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時書寫的必要性。提高護(hù)理人員對護(hù)理文件的重視度[4]。?
3.2對護(hù)理人員進(jìn)行書寫培訓(xùn)，定期舉行護(hù)理文件書寫講座，讓護(hù)理人員提出在書寫時遇到的問題，并讓專業(yè)人事進(jìn)行解答，讓護(hù)士盡快的掌握書寫規(guī)范，提高護(hù)理記錄的規(guī)范性。?
3.3嚴(yán)格控制護(hù)理文件的各個環(huán)節(jié)，采取不定期的對護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量檢查，對檢查時出現(xiàn)的問題要及時更正。?
3.4制定護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，制定書寫評分標(biāo)準(zhǔn)，對寫作格式、內(nèi)容進(jìn)行測評，對待有涂抹、未及時書寫的護(hù)士，進(jìn)行扣分制，并將檢查結(jié)果納入考核中。以此來提高護(hù)理人員的書寫質(zhì)量。?
3.5增加護(hù)理人員的責(zé)任心，培養(yǎng)其臨床觀察能力，對護(hù)理人員進(jìn)行教育，記錄時要實(shí)事求是，嚴(yán)格要求自己要按時記錄，有計劃的對護(hù)理人員進(jìn)行教育學(xué)習(xí)，從而指導(dǎo)護(hù)理人員正確的對病情進(jìn)行評估，提高護(hù)理人員的記錄水平。?
3.6加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的交流，如果護(hù)理人員在記錄時出現(xiàn)不符或者不明白情況時，應(yīng)立即與主治醫(yī)師進(jìn)行溝通，詢問記錄出現(xiàn)差異的原因，進(jìn)行及時更改。?
3.7對護(hù)理人員進(jìn)行合理搭配，如護(hù)理人員不夠時，應(yīng)及時的增加護(hù)理人員，進(jìn)行合理搭配，減少護(hù)理人員由于工作繁忙而書寫不規(guī)范的發(fā)生。?
4結(jié)果?
采取以上方案后，我院護(hù)理文件的書寫質(zhì)量得到非常大的提升，在20xx年1月至10月期間，隨機(jī)抽出697份病例進(jìn)行檢查，結(jié)果全部護(hù)理文件評分均高于90分，全部合格。護(hù)理文件書寫中存在的問題也有所改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)問題為5項(xiàng)，比20xx年度減少了5項(xiàng)。雖然還是存在著少數(shù)問題，但是根據(jù)研究說明，只要堅持采取相應(yīng)的解決方案，就能達(dá)到提高護(hù)理治療、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)患糾紛的作用?
參考文獻(xiàn)?
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護(hù)理文書書寫不規(guī)范原因分析及整改措施篇3
院領(lǐng)導(dǎo)反饋了九月份績效考核結(jié)果，從反饋情況中我科護(hù)理工作目前存在以下問題，現(xiàn)提出整改措施如下：
一、發(fā)現(xiàn)問題
1、護(hù)理評估單出現(xiàn)漏項(xiàng)。
2、體溫單診斷未填寫。
二、原因分析
1、護(hù)士長工作督導(dǎo)不及時。
2、個別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。
3、科室管理松懈，執(zhí)行核心制度不到位。
三、整改措施
1、護(hù)士長每天下午對全科住院病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通知責(zé)任護(hù)士進(jìn)行整改，保證護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。
2、每周
二、周四將護(hù)理文書書寫當(dāng)中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、整改、評價，責(zé)任到人，并納入績效工資進(jìn)行考核。
3、認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)理核心制度》、《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，全面提高護(hù)理人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。
護(hù)理文書書寫不規(guī)范原因分析及整改措施篇4
今年我院通過對護(hù)理文件的檢查，發(fā)現(xiàn)書寫中存在許多問題，根據(jù)存在問題進(jìn)行分析，有針對性采取措施，使存在的問題逐步得到解決，進(jìn)一步提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，有效的減少因書寫出現(xiàn)失誤而導(dǎo)致護(hù)理糾紛的發(fā)生。為規(guī)范醫(yī)囑，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保證護(hù)理記錄真實(shí)性、客觀性、科學(xué)性。?
1病歷中書寫存在的問題?
1.1護(hù)理級別錯誤?
護(hù)理級別界定認(rèn)識不一，分級護(hù)理內(nèi)容不為醫(yī)生、護(hù)士所共識，醫(yī)生不能完全界定，特別護(hù)理和一級、二級、三級，常盲目定義護(hù)理級別，遇到病情突變時醫(yī)生不能及時與護(hù)士溝通，護(hù)理與醫(yī)療病歷記錄不一致，患者病情發(fā)生變化，又不能及時更改護(hù)理級別而引起護(hù)理記錄過于簡單，讓人感到病情觀察不正確，過于簡單記錄是否在隱瞞什么而產(chǎn)生護(hù)理糾紛。?
1.2嚴(yán)格限定口頭醫(yī)囑范圍，規(guī)定急救、手術(shù)患者可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時護(hù)士要重復(fù)一遍并與醫(yī)生再次核對無誤后方可執(zhí)行，事后護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)督促醫(yī)生在6h內(nèi)補(bǔ)記，除特殊情況外，護(hù)士拒絕執(zhí)行口頭醫(yī)囑。?
1.3醫(yī)囑時效錯誤?
醫(yī)囑開出時間與護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時間不符，醫(yī)囑是護(hù)士對患者實(shí)施治療的法律依據(jù)，有時醫(yī)生實(shí)際開寫時間11Am，卻寫成10Am，護(hù)士忽略了核對醫(yī)囑開出的具體時間，或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后，未及時通知護(hù)士執(zhí)行，使護(hù)士執(zhí)行時間和醫(yī)囑時間間隔過長，這就存在一個延誤搶救和治療的潛在法律責(zé)任。?
2護(hù)理單中存在問題?
護(hù)理記錄單存在涂改，錯別字，日期填寫不規(guī)范，診斷書寫字跡不清，出院無時間，檢查中發(fā)現(xiàn)個別病歷體溫單生命體征繪制與護(hù)理單生命體征不符等問題。?
3其他護(hù)理文書書寫中存在問題?
3.1記錄不規(guī)范眉欄項(xiàng)目漏填，記錄中錯字、別字、字跡潦草。?
3.2記錄不及時機(jī)械執(zhí)行級別護(hù)理，病情變化不能及時記錄。?
3.3記錄不全面記錄內(nèi)容大多為患者生命體征，條框式記錄，千篇一律，重點(diǎn)不突出，通過記錄看不出有價值內(nèi)容。?
3.4產(chǎn)時記錄護(hù)士簽名不規(guī)范，臨時醫(yī)囑簽名不封口。?
3.5出入量記錄：記錄不準(zhǔn)確，計算錯誤。?
4原因分析?
4.1法律觀念淡漠，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，護(hù)理人員還沒有認(rèn)識到即使我們在護(hù)理患者中沒有失誤，但由于護(hù)理記錄的缺陷，在醫(yī)療糾紛中可能承擔(dān)本不該承擔(dān)、本可以避免的法律責(zé)任，沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證證明中的重要作用。?
4.2護(hù)士對護(hù)理記錄中書寫的重要性認(rèn)識不足。在工作中，往往只重視解決患者實(shí)際問題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象。?
4.3個別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，在對患者進(jìn)行治療護(hù)理過程，觀察不認(rèn)真不仔細(xì)，檢查中發(fā)現(xiàn)再重新轉(zhuǎn)抄和補(bǔ)改，出現(xiàn)了一個人筆跡完成不同班次護(hù)理記錄的情況。?
4.4護(hù)理記錄書寫的基本功不扎實(shí)，一部分招聘的年輕的護(hù)士，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，對護(hù)理記錄規(guī)范要求未能掌握。?
4.5由于護(hù)理人員編制不足，護(hù)士處于繁忙護(hù)理工作中，各種記錄又要占用大量的時間和精力，護(hù)士工作疲勞，容易出現(xiàn)失誤。?
5對策?
5.1對護(hù)理人員及時反饋檢查結(jié)果，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)法制觀念，加強(qiáng)工作責(zé)任心。?
5.2加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，提高護(hù)士整體素質(zhì)，提高護(hù)士對護(hù)理記錄書寫重要性的認(rèn)識。?
5.3對護(hù)士在書寫中存在的問題進(jìn)行分析，提出解決方法，并對發(fā)生問題較多的科室進(jìn)行指導(dǎo)，讓年輕護(hù)士盡快掌握護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求，提高護(hù)理書寫的基本功。?
5.4加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理，指定了科室護(hù)理質(zhì)控人員對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)。?
5.5護(hù)理部定期不定期對科室進(jìn)行檢查，將重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時準(zhǔn)確觀察病情，護(hù)理措施是否可行、合理，記錄是否及時、客觀，是否真實(shí)掌握內(nèi)涵上。?
5.6實(shí)行院科兩級管理，認(rèn)真檢查督導(dǎo)，及時糾正書寫中的缺陷，把好終末質(zhì)量關(guān)。?
使病歷書寫規(guī)范化，提高醫(yī)院整體護(hù)理水平。?