護理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施精選三篇
措施是一個漢語詞語，讀音為cuò shī，意思是針對某種情況而采取的處理辦法。 下面是小編為大家整理的護理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施精選三篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
【篇一】護理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施
1.提高特別護理護士的綜合素質擔任特別護理工作的護士必須具備過硬的本領和敏銳的觀察力，這就要求不斷提高自身素質：
①努力學習專業知識，提高理論知識水平和技術操作能力，有計劃、有步驟、有重點地進行病情觀察，恰當地給予護理處理，緊急情況下積極配合醫生進行搶救，及時、準確、規范地書寫特別護理記錄。
②嚴格落實各項規章制度，急救藥品、器材要求班班交接，隨時保持應急狀態。
③樹立“以人為本”的服務理念，改善服務態度，增強服務意識。對患者的病情和護理操作中的高風險項目如吸痰、洗胃等要履行告知義務，將要進行的每項護理操作的目的、風險因素告知患者及家屬，不但可以取得患者和家屬的理解，達到配合的目的，同時也滿足了知情需要。
④熟悉特別護理工作中的業務與相關法律的密切關系，認真學習《醫療事故處理條例》和相關法律知識，從一些典型實例中吸取教訓，做到警鐘長鳴，提高安全工作的預見性，盡職盡責地為患者服務。
2.規范特別護理記錄的書寫新的《醫療事故處理條例》出臺之后，一切護理活動應遵守“寫我所做，做我所寫，記錄做過的”。特別護理記錄單中的搶救記錄，護士可先寫成草稿，搶救結束后，當班補記清楚，6h內完成，不能為書寫而書寫。要求記錄忠于事實，做了就必須寫，確保各種記錄的及時、準確、完整，禁止漏記、錯記、主觀臆造和隨意篡改等。
3.加強特別護理工作的管理只有健全的規章制度、合理的工作流程，才能使特別護理工作有章可循，護理人員從儀表、語言、行為到操作、搶救配合等整體化一。特別護理工作應指派2年以上護齡的護理人員擔任，指定2名有經驗的護士負責特別護理質量的控制，一名負責日常特別護理工作，一名負責特別護理記錄的書寫。護士長經常抽查特別護理質量，及時進行講評，每次特別護理結束后召開特別護理質量分析會，總結經驗，指出不足。做到及時發現問題，消除隱患，防患于未然。
總之，特別護理中的每個環節均有可能涉及到各種各樣潛在的醫療糾紛，面對“舉證責任倒置”，護理人員必須努力提高自身素質，增強法律意識和醫療安全意識，嚴格落實各項醫療工作制度，充分落實患者和家屬的“知情同意”權，醫學全,在線.搜集.整理樹立以人為本的護理理念，不斷提高對醫療糾紛的防范意識，維護患者和自身的合法權益。
【篇二】護理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施
護理整改措施：
1、組織管理：根據本院實際情況，以對各項護理管理制度和流程進行了實際修改。
2、護理質量管理：根據醫院實際情況，對所有護理質控標準進行補充健全。
3、護理安全管理：加強護理安全管理知識宣教，提高護理安全管理意識。手術室備用藥品已分類放入原包裝盒內，并建立了交接登記本。治療室冰箱藥品也已放入原包裝盒存放并貼上醒目標簽。加強“簡易呼吸器”使用操作技術培訓，不斷為護士提供學習訓練機會。
4、加強病區護理質量管理，每周組織護士學習一次：各種疾病的護理常規知識，要求每人都能熟練掌握并以測試合格為準；再通過晨間提問和抽考的方式督促護士多多巡視，加強與患者的交流和溝通，掌握所有疾病信息，不斷提高護理服務質量。
5、住院患者護理風險評估表已經開始使用。
院感管理整改措施
1、院感辦資料正在逐步完善中。
2、檢查結束后即將手術間進行整理，多余的物品移出手術間；空氣消毒機維護、保養和相關檢查記錄已與廠家取得聯系，他們將會按規定要求來我院進行檢查；呼吸機螺紋管已改用一次性的了，無需再消毒使用。
3、手術室無菌包的化學指示膠帶上六項標示已按規范填寫完整，并按要求貼在手術護理記錄單的背面。
4、內鏡室將廢除原有的木質儲鏡柜，添置玻璃儲鏡柜事宜正在進行中。
5、加強院感管理人員對醫院感染管理的力度，增加對醫務人員手衛生執行情況的督查次數和情況記錄，內鏡室的干手用品已予以更換合格。
6、加強醫院感染管理知識學習，一定要掌握和牢記醫院感染暴發定義和報告時限要求。
【篇三】護理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施
基礎護理對患者的康復起著至關重要的作用，基礎護理工作質量的高低反映了醫院護理水平以及整體管理質量的高低[1]。因此，找出基礎護理工作中存在的問題，并且有針對性的加以分析，并做出切實、可行、有效的應對措施，以提高基礎護理工作的質量。筆者就此加以總結和探討，以期探索有效、可行的基礎護理工作方法，以便更好的提高基礎護理工作的質量。
1基礎護理質量存在的問題
1.1護理人員職業素養不高由于護理人員學歷普遍較低、知識結構不合理，導致現有的護理人員素質存在一定的缺陷，職業素養不高。現今醫院，護理人員對本職工作缺乏熱情，不具有鉆研業務的精神，不具備全心全意為患者服務的思想覺悟，相關護理知識跟不上時代步伐，護理知識不平衡，不具備護理專業的特色，并且護理人員工作上缺乏主動性，依從性太強，不能滿足新型護理的需要，阻礙了護理事業的健康發展。由于護理人員的工作量較大、繁瑣枯燥，易導致護理人員心理素質太差。有少數護理人員不具備的職業道德，責任心不強，導致患者病情變化時不能得到及時有效的救治而出現危險[2]。
1.2護理人員基礎護理措施不到位目前有很多醫院的基礎護理工作基本是由患者家屬或陪護人員完成的，護理人員的基礎護理措施跟不上患者的需求。資料顯示，某家醫院的神經外科有1例患者，該患者住院期間由于基礎護理不到位，患者的全身多處出現壓瘡，并且這些壓瘡護理人員均未在護理記錄中記錄，所在科室也未就該表現進行討論分析，更沒上報護理部，基礎護理措施相當不到位，給患者的康復帶了很大困難。對于護理人員來說，在臨床護理工作中，隨著危重病患者及長期臥病在床人數的增多，患者及家屬對基礎護理質量的要求越來越高，護理人員的護理的工作量也就越來越大。但是，由于臨床護理人員資源的短缺，一部分護理人員還要忙于治療及常規的護理工作，因此，患者的生活護理基本上需要依靠患者家屬及陪護人員來完成，基礎護理質量遠遠達不到要求[3]。
1.3護理人員思想意識淡薄現代社會，由于護理人員備受社會不良風氣的影響，一些護士僅片面追求經濟實惠而缺乏職業道德，不具備現代新型的護理意識，日常護理工作中，常常淡化基礎護理工作，臨床經常出現重視臨床治療而輕視基礎護理的現象，大部分護理人員僅以完成臨床治療、保障安全為工作重心，傳統護理觀念認為基礎護理是否落實，對于治療疾病是無足輕重的，護理人員對基礎護理缺乏積極有效的心態。因此，基礎護理質量難以達到預期目標[4]。
1.4護理人員不具有健康教育知識和技能由于傳統思想的存在，大部分患者對護理人員抱有歧視態度，這些患者認為護士對患者進行的健康教育是不全面的。一般情況下，護理人員只注重危重患者的護理工作、只重視危重患者的搶救，護理人員認為患者對健康教育的需求程度不高，因此，對于患者健康教育的是不利的。另外，護理人員缺乏一定的健康教育知識，這些阻礙了健康教育的發展。目前，很多醫院缺乏對護士的健康教育理論知識和專業技能的培訓，并且知識結構不完整，不能滿足對患者進行完整健康教育的目的。即便開展了健康教育，這種健康教育也僅僅只是為了應付上級的各項檢查，并未隨著患者病情的變化、患者的體質以及生活習俗的改變而進行相應的健康教育。
2應對措施
2.1加強學習，提高護理人員職業素養醫院應加強醫護人員的培訓，鼓勵高職稱以上護理人員開展專科護士及護理專家的培養，且對專科護士實行分管制，由帶教老師競爭上崗；另外，需要根據專業發展的需要，選派一部分護理人員到別的有名的醫院學習。醫院應每個月組織一次全院的護理知識講座，采用多媒體等不同授課方式，多途徑、多方位培養護士的講說能力，并注意突出護理人員的專業特漲，要鼓勵護理專家潛心科研。每周要有針對性地開展護理質量的自查工作，建立健全各項管理及考核制度，并細化護理人員的考核細則，每月進行一次，并給予相應的獎勵和處罰措施。隨著各項考核制度的建立，調動了護理人員的積極性，也進一步提高了護理質量。
2.2定期加強基礎護理技能的培訓由于基礎護理工作內容的繁多，護理人員需要掌握的技術多種多樣，這就要求護士人員具備扎實的理論基礎以及熟練的操作技能。護理人員通過每月的護理查房，并結合病例系統學習專業知識并分析討論解決存在的護理問題，從而有效提高了護理人員分析問題和解決問題的能力。另外，護理人員應強化業務知識的學習，定期組織各項基礎護理技術知識講座并加以考核，以期提高護士的基礎操作技能[7]。
2.3加強基礎護理質量控制體系的建立在臨床護理工作中，護理人員應結合護理部的檢查、查房結果及患者和家屬的滿意曾度等來評估基礎護理質量，并將每次檢查中存在的問題以及不足，作為下一步護理工作的目標和重心，并結合自己科室制定相關改進措施，使存在問題得到不斷改進，進而提高基礎護理的質量。
2.4積極開展護理人員健康教育知識培訓健康教育是基礎護理工作的重要手段，但如何應對患者病情的復雜、嚴重程度及護理工作繁忙的特點，護理人員在對患者進行護理過程中，為患者有效的健康教育是必要的。因此，需要開展護理人員的健康教育知識培訓，使其能夠系統的學習相關知識，加深其對疾病的認識以及對健康教育的理解，以提高基礎護理質量。
綜上所述，基礎護理作為護理工作中最常用、最普遍的護理手段，是護理工作質量的基礎。通過探討基礎護理中存在的一些問題以及改進措施，以期規范護理操作，保證護理工作的質量，完善護理管理體系，培養高素質、高水平的護理人員，提高基礎護理質量。