護理文書質控原因分析及整改措施范文(精選三篇)
整改措施:是指針對內控測試后查出的例外事項等問題,逐一提出整改的,切實可行的計劃,和具體措施。 下面是小編精心整理的護理文書質控原因分析及整改措施范文(精選三篇)，僅供參考，大家一起來看看吧。
護理文書質控原因分析及整改措施1
1 醫護之間缺少溝通 醫生和護士分別記錄書寫內容，造成書寫時間、內容等的不一致。個別醫生對開具醫囑的時間概念不清，疏忽實際開醫囑的時間;時間的不一致也直接導致了內容的不一致。
2 習慣代替了合法性 如醫生在上午9點下醫囑拔尿管，停止留置都尿，而護士憑自己的臨床經驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現了醫囑與護理記錄單不相符的現象。
3 病情觀察不嚴密 部分護士業務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫護記錄不一致。
4 護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識 沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據，使得護理記錄不嚴謹。
5 責任心不強 個別護士的責任心不強，缺乏敬業精神和慎獨態度，對工作不認真負責，出現漏記、錯記的現象。
6 部分護理人員素質低下 護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。
5 護理文書書寫存在問題的改進方法與措施
1 轉變觀念，增強法律意識 護士一定要清省地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。
2 醫護之間多溝通 醫護通過溝通，使醫護記錄達成一致。尤其是搶拒坩束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。
3 加強專科知識培訓，提高觀察病情的能力
4 加強對護理人員書寫能力的培訓 護理部要組織護士長進行培訓;各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。
5 加強檢查指導、督促和考核 護理部、護士長、科室質控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發現問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。
護理文書質控原因分析及整改措施2
存在問題：
1、專職人員不符合規定。未定期開展和召開醫院感染防控知識培訓及醫院感染委員會議。
2、醫院感染各項制度知曉率不高，執行不到位。
3、沒有微生物室，細菌室。未開展環境衛生學監測。
4、開展綜合性醫院感染監測，監測數據與實際不符。
5、醫務人員手衛生知曉率、執行率低。
6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開展醫療器械集中清洗、消毒，供應室未開展生物監測。
7、醫院未開展多重耐藥菌監測。
8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監測未按時進行。
9、污水處理無日常運行監測記錄。醫療廢物警示標識不全。
10、醫院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。
整改措施：
1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛生廳組織醫療機構醫院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫院感染委員會會議制度召開醫院感染委員會議
2、組織科室學習醫院感染各項制度，使制度落到實處。
3、積極和市人民醫院（二甲醫院）展開合作簽定協議，定期對醫院進行環境衛生學監測。選派人員學習微生物(已經在地區醫院學習中)。在新醫院組建微生物室。
4、開展綜合性醫院感染監測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫院感染在一定人群中發生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監測工作，確保監測數據準確性，并將結果分析，按每個月反饋到各個科室。
5、加強培訓，通過統計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛生依從性。
6、各個科室一定要掌握《消毒技術規范》，按規范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌物品生物監測，確保醫療安全。醫療器械集中清洗在新醫院組建中完成。
7、在院領導，醫院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監測。
8、院感科加強檢查。
9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監測記錄，加藥后濃度監測每日兩次；按糞大腸細菌培養每季度一次，致病菌監測半年一次。醫療廢物警示標識齊全。
10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。
護理文書質控原因分析及整改措施3
20-年4月23日上午，我院接受各相關專業質量控制考核工作，其中院感專業質控考核結果匯報如下：
一、考核內容及結果
1、查閱相關資料：
1)查閱醫院感染管理相關制度健全，職責明確，流程合理。
2)查閱醫院感染管理制度落實情況，每月有質控、有記錄、有獎懲。
3)查閱有手衛生規范執行情況的監督檢查記錄。
4)查閱醫院感染管理專職人員證書，資質齊全。
5)查閱醫院感染委員會會議記錄，本年度尚未召開。
6)查閱醫院感染相關知識全員培訓情況，有記錄、有課件、有簽到、有照片、有考核、有試卷。
7)查閱消毒隔離管理情況：有制度、流程、操作規范。
8)查閱醫療廢物管理情況：有制度、職責、流程，有培訓，專人管理。
2、現場檢查情況
1)查看口腔科壓力蒸汽滅菌記錄項目齊全，符合規范;查看醫務人員進行診療操作時個人防護工作到位;查看消毒滅菌流程符合規范。
2)考核放射科工作人員洗手操作符合規范，考核一名護士洗手操作不到位。現場觀察一名護士操作后洗手符合規范。
3)現場查看部分非重點科室未配置干手設施。
4)查看病房治療室：利器盒置于操作臺上不符合要求，醫療廢物桶未加蓋不符合要求;查看安爾碘注明打開日期和時間，符合規范;查看快速手消毒劑未注明打開時間;查看無病房終末消毒記錄;查看無消毒劑濃度監測記錄。
5)現場查看醫療廢物暫存間情況：暫存間結構符合規范，專人管理，內部清潔，周轉箱擺放整齊，有消毒記錄、配備防護用品、消毒液及量杯。查看醫療廢物交接記錄符合規范。查看周轉箱內感染性廢物包裝袋注明日期、種類、未注明科室來源，利器盒蓋未鎖死，注明日期、科室來源為護士站。
6)現場提問一名護士手衛生概念未答出。現場提問另一名護士銳器傷的處理回答正確，標準預防概念回答基本正確。現場提問保潔人員醫療廢物分類及具體內容部分回答正確。
7)查看壓力蒸汽滅菌生物監測報告，每月一次，結果均為陰性。
8)提問我院使用的消毒劑種類，擬查看消毒劑采購資質，由于時間關系未成行。
二、專家反饋：
1、肯定方面：制度健全，管理規范，質控到位。亮點：口腔科醫院感染管理制度流程能夠體現細節。
2、不足方面：考核一名醫生洗手操作規范，一名護士洗手不規范。
3、專家建議：
1)有條件所有科室配備干手設施。
2)有條件購置生物監測設備，每周進行一次壓力蒸汽滅菌器的生物監測。
3)配備不干膠封貼，醫療廢物包裝容器出科時使用不干膠封貼封口，并注明日期、科室、種類。
三、整改方案
1、根據專家建議完善必要的設備設施。
2、加強員科兩級醫院感染基礎知識培訓及考核，主管院長參與督導。
3、建立一次性無菌物品、消毒藥械采購驗收及出入庫臺賬，完善《五證》資質審核、記錄、存檔。
4、使用消毒劑的科室建立消毒液濃度監測記錄。
5、加強醫療廢物管理，進一步加強細節指導和質控
6、落實病房終末消毒制度，建立終末消毒記錄。